|
ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, Областное бюро судебной медицинской экспертизы (г. Томск)
Эта работа опубликована в сборнике "Науки о человеке": материалы VII конгресса молодых ученых и специалистов / Под ред. Л.М. Огородовой, Л.В. Капилевича. – Томск: СибГМУ. – 2006. – 167 с.
Скачать сборник целиком
За последние годы, при увеличении оперативных вмешательств на большом дуоденальном сосочке (БДС), процент осложнений остается неизменным [1], а кровотечение составляет более 70% от всего числа осложнений [2]. В доступной нам литературе найти объяснение подобному факту нам не удалось.
Целью нашего исследования стало выявить характерные черты кровоснабжения БДС. Исследование артериальной и венозной систем БДС проведено на 50 органокомплексах, после их заливки пастой «К», с последующей макро- и микропрепаровкой (МБС-2).
Кровоснабжение наддуоденальной части общего желчного (ОЖП) и главного панкреатического (ГПП) протоков, в месте их впадения в ДПК, осуществлялось непосредственно из прямых артерий ДПК, отходящих от аркад головки поджелудочной железы. В подслизистой основе прямые артерии ДПК, прободая мышечную оболочку, формировали артериальное сплетение, названное нами ампулярным. Это сплетение располагалось на расстоянии 7-10 мм от устья БДС и представлено в виде двух колец артериального ампулярного сплетения. В дуоденальной части БДС, были обнаружены мелкие артериальные ветви, отходящие от ам-пулярного сплетения и идущие к устью БДС. Данные ветви названы нами сосочковыми. Их диаметр уменьшался от 0,8 до 0,2 мм в зависимости от приближения к устью БДС. Нами выделено три принципиально различные типа артериального кровоснабжения дуоденальной части БДС: многоствольный (68%), одноствольный (24%) и двуствольный (8%).
В результате наших наблюдений венозный отток от устья БДС осуществлялся многокорневыми венозными ветвями, формировавшими на расстоянии 1,2 мм от устья БДС в слизистой ДПК, базальную венозную сеть, с диаметром сосудов 0,1 мм. От базальной сети плотные мелкопетлистые петли, проникнув в подслизистую основу, объединялись в одно кольцо ампулярного венозного сплетения (АВС). От АВС менее плотные мелкопетлистые петли, проникали через мышечный слой ДПК и непосредственно над мышечным слоем образовывали надмышечное венозное сплетение. Данное сплетение участвовало в формировании вен двенадцатиперстной кишки. Венозный отток от вен ДПК осуществлялся через панкреато-дуоденальные вены в систему верхнебрыжеечной вены.
С учетом полученных данных о кровоснабжении БДС нами выполнялось рассечение сосочка по классификации папилосфинктеротомии (ПСТ) предложенной В.С. Савельевым [3]. Выполняя папиллотомию (ПТ), на глубину 5 мм от устья БДС, при I типе кровоснабжения сосочковой части БДС повреждались АСВ диаметром от 0,1 до 0,8 мм. При II типе повреждались артериальные веточки диаметром до 0,3 мм, отходившие от АСВ. При III типе повреждались АСВ, диаметром от 0,1 до 0,8 мм, кровоснабжающие район сосочковой части БДС от 11 до 6 часов по системе циферблата. Повреждаются венозные сосуды диаметром менее 0,1 мм, базальная сеть, венозные сосочковые ветви диаметром 0,2 - 0,9 мм, характерны для всех трех типов кровоснабжения.
При ограниченной ПСТ, рассечение на глубину 10 мм, характерны повреждения вызываемые папиллотомией. Для всех трех типов кровоснабжения высока вероятность повреждения ампулярного сплетения (диаметр артерий 1,0 мм, вен 1,3 мм) и мелких ветвей крово-снабжвющих сфинктеры и клапаны БДС с диаметром, не превышающим 0,3 мм.
При тотальной и субтотальной ПСТ, рассечение на глубину 15-25 мм. К ограниченной ПСТ добавляется высокая вероятность повреждения ампулярного сплетения, для всех трех типов кровоснабжения, а также надмышечное венозное сплетение. В 6 % случаях возможно повреждение прямых артерий ДПК с диаметром артерий 1,2 мм.
В результате наших исследований нами сделаны следующие выводы:
1. Кровоснабжение БДС осуществлялось от прямых артерий ДПК, ААС подслизистой основы ДПК и сосочковыми ветвями слизистой ДПК.
2. Венозный отток от БДС осуществляется в базальную сеть в слизистой ДПК, ампулярное венозное сплетение в подслизистой основе и надмышечное венозное сплетение.
3. При выполнении типичной папиллосфинктеротомии на 11 часах по системе циферблата возможно повреждение сосудов диаметром от 0,1 до 1,3 мм.
Список литературы:
1. Андреев А. Л. Малоинвазивная папилосфинктеротомия в лечении холедохолитиаза / Андреев А.Л., Прядко Л.С., Седлизий В.В. // Эндоскопическая хирургия. № 2, 2002. - С. 2729.
2. Брискин Б. С. Ретродуоденальные перфорации при эндоскопическом рассечении большого дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки / Брискин Б.С., Эктов П.В., Карцев А. Г. // Эндоскопическая хирургия. - №1, 2003. - С. 30-34.
3. Савельев В. С., Буянов В. М., Огнев Ю. В. Острый панкреатит - М.: Медицина, 1983. - 238 с.
|
