Данные литературы свидетельствуют, что около 60-80% больных гемофилией страдают неспецифическим гепатитом [2,3,4]. Факторами риска поражения печени считаются аллергические реакции, кровоизлияния, анемизация, инокуляция вирусов гепатита [3,4,5]. Однако, по мнению ряда авторов, поражение печени у больных гемофилией следует объяснить длительной иммунологической и белковой нагрузкой вследствие проводимой в течение всей жизни пациентов заместительной терапии препаратами крови, приготовленными из больших донорских пулов.
Цель настоящей работы - изучение гепато-билиарной системы детей, больных гемофилией, по результатам клинико-лабораторных данных.
Нами обследовано 11 больных гемофилией А в возрасте от 8 месяцев до 16 лет (средний возраст 13 лет) и один больной с гемофилией В. Все дети с момента постановки диагноза находятся на лечении в детской клинике СГМУ и получают невирусинактивированные препараты: криопреципитат, свежезамороженную плазму.
В основном дети получали криопреципитат, при этом трансфузионная нагрузка в случае тяжелой гемофилии (60% детей) составляла для одного больного от 12 до 20 доз на одно введение. В год больной получал в среднем от 100 до 300 доз. Таким образом, к настоящему моменту ребенок, больной гемофилией тяжелой степени, имел контакт, по меньшей мере, с 1,5-2 тысячами доноров.
Клинико-лабораторное исследование включало: анамнестические данные, объективный статус, некоторые биохимические показатели (билирубин, ACT, АЛТ), функциональные пробы печени (тимоловая, сулемовая), иммунологический статус (Т-, В-лимфоциты, иммуноглобулины класса G, M, A), маркеры парентеральных вирусов гепатитов В, С, D, УЗИ печени и желчного пузыря, гепатосцинтиографию
Был проведен ретроспективный анализ историй болезни за период с 1986 по 2003 год. Установлено, что первые симптомы поражения гепато-билиарной системы у детей, больных гемофилией, появляются в дошкольном и младшем школьном возрасте. У большинства больных (90%) отмечались умеренные симптомы интоксикации (бледность лица, орбитальный цианоз, сухость кожи), субиктеричность склер и кожных покровов, печеночные ладони, астено-вегетативные проявления (вялость, головные боли, головокружение). У всех детей была гепатомегалия от +1 до +2,5 см, спленомегалия не зарегистрирована ни у одного больного. Также обращали на себя внимание положительные пузырные симптомы (Ортнера, Мерфи, Кера).
В результате серологического обследования больных с помощью тест-систем на вирусы гепатитов В, С, D на основе иммуноферментного анализа (ИФА) и полимеразной цепной реакции (ПЦР) у 9 детей (75% обследуемых) был установлен хронический гепатит С. Все дети находились в стадии неактивного процесса.
Анализ критериев функциональной активности печени показал, что у большинства больных имеются признаки несостоятельности функции печени.
У 6 человек (50%) обнаруживается высокий уровень АЛТ (более 40 мкат/л), ау 3 детей (25%) одновременно отмечалось и повышение билирубина в сыворотке крови (более 22,5 ммоль/л) за счет непрямой фракции. Кроме того, у 4 больных (30%) констатировано отклонение от норм сулемовой и тимоловой проб, повышение серомукоидов более 200 единиц.
У всех детей, страдающих гемофилией, констатировалось уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов до 36,0 ± 2,5% (норма 64 ± 7,5%) иТ-хелперов до 25,2 ± 7,9% (норма 38,6 ± 8,7%), повышение активности Т-супрессоров до 12,2 ± 3,8% (норма 8,6 ± 5,0%), повышение уровня сывороточных иммуноглобулинов: Ig G 21,5 ± 0,3 г/л (норма 13,4 ± 0,35 г/л), Ig A 0,8 ± 0,42 г/л (норма 0,5 ± 0,1 г/л), Ig M 3,35 ± 0,77 г/л (норма 1,2 ± 0,27 г/л).
Как известно, повышение концентрации иммуноглобулинов и снижение активности Т-лимфоцитов характерно для хронических патологических процессов печени.
При УЗИ у 9 больных гемофилией (75%) размеры печени были увеличены. Анализ гепатограмм детей показал повышение эхогенности и неоднородность эхоструктуры, наблюдалось уплотнение стенок внутрипеченочных сосудов.
При исследовании желчного пузыря у всех больных гемофилией констатирована дискоординация его работы, ухудшение эвакуаторной функции. Данные сцинтиографии у 7 больных (60%) зарегистрировали гепатомегалию с диффузными изменениями паренхимы печени.
Однако, надо отметить, что у 2 больных (8 месяцев и 1 год 2 мес.) отсутствовали отклонения клинических и лабораторных данных, тесты на носительство у них были отрицательны. Это связано с малым сроком лечения препаратами крови.
В план обследования больных во время последней госпитализации была включена денситометрия пяточной кости. У 25% детей зарегистрирована остеопения, у 50% остеопороз. Изменения в костях по данным литературы, связаны с рядом факторов, одним из которых является хроническое поражение печени [1], однако, этот вопрос требует дальнейшего изучения.
Таким образом, в ходе исследования выявлено, что 90% детей имеют поражение печени и желчного пузыря, патогенез которого связан с массивной белковой и иммунологической нагрузкой, а также персистенцией вируса хронического гепатита С.
Исходя из вышеизложенного, в комплексной терапии гемофилии необходимо использовать гепатопротекторы, желчегонную терапию, а также специфическое лечение вирусного процесса в печени. Всем детям, у которых диагностирована гемофилия, необходимо проводить вакцинацию против гепатита В.