Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

В настоящее время лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) стала «золотым стандартом» в лечении калькулезного холецистита. Это связано с её малой травматичностью, более лёгким течением послеоперационного периода, сокращением времени пребывания больного в стационаре, отличным косметическим эффектом. Однако ЛХЭ имеет и свои отрицательные стороны: ограниченные возможности для ревизии желчных путей и вмешательства на желчных протоках, трудности достижения адекватного гемо- и холестаза и др. Недостаточно изучены также возможности и особенности выполнения ЛХЭ на фоне сопутствующего поражения желчевыводящих путей некалькулезной природы, в том числе при описторхозе. Это особенно важно учитывать в районе Обь-Иртышского речного бассейна, так как распространённость описторхоза в этом очаге по разным данным составляет 20,2–100 % среди взрослого населения [1].
Возбудители описторхоза, паразитируя во внутри- и внепеченочных желчных путях, а также протоках поджелудочной железы, вызывают продуктивное воспаление, которое морфологически проявляется как хронический холангиогенный гепатит, пролиферативный холангит и ангиохолит, хронический панкреатит и ведет к нарушению функции органов гепатобилиопанкреатодуоденальной зоны, а также нарушению желчеоттока, повышению гидростатического давления желчи в билиарном дереве, увеличению желчного пузыря, возникновению перихоледохеального лимфаденита, плотных сращений в области ложа желчного пузыря, возникновению холангиоэктазов. Ввиду этого значительно повышается риск таких осложнений холецистэктомии, как желчеистечение из ложа желчного пузыря, несостоятельность культи пузырного протока, послеоперационный холангит и механическая желтуха, повреждение холедоха. Поэтому хирургу, оперирующему в очаге описторхоза, требуются определенные технические и тактические навыки.
Целью настоящего исследования являлась разработка критериев выбора оперативного доступа (лапароскопия/лапаротомия) для выполнения холецистэктомии у больных описторхозом, а также обоснование принципов обследования и предоперационной подготовки. На клиническом материале предполагалось изучить особенности оперативной техники, течения ближайшего послеоперационного периода после ЛХЭ у данной категории пациентов, проанализировать причины развития ранних послеоперационных осложнений и разработать методы борьбы с ними.
В клинике хирургических болезней педиатрического факультета СибГМУ в 1998–2001 гг. выполнено 323 ЛХЭ, из них 135 (41,8 %) – у больных с описторхозом. Возраст пациентов от 16 до 76 лет, женщин 122 (90,4 % от общего числа пациентов в этой группе), мужчин 9. Всем больным до операции проводилось обследование, которое помимо рутинных лабораторных данных обязательно включало УЗИ и ЭГДС, по строгим показаниям – РХПГ. Диагноз описторхоза ставился на основании анамнеза, обнаружения яиц гельминта в кале и дуоденальном содержимом, желчи из удаленного желчного пузыря, данных УЗИ, лапароскопической картины.
Противопоказанием к ЛХЭ являлось наличие механической желтухи в анамнезе, увеличение диаметра холедоха более 1 см. Особенности операции: тщательная обработка ложа желчного пузыря, оставление в подпечёночном пространстве дренажа, который удалялся только при доказанном отсутствии крове- и желчеистечения из ложа желчного пузыря.
10 пациентам, больным описторхозом, проводилась обработка ложа желчного пузыря при помощи аппарата «Электропульс С-350 РЧ». Использование этого инструмента позволяет выполнять адекватный холе- и гемостаз. Во время операции не происходило «прилипания» инструмента к ткани печени не приходилось очищать электрод от элементов карбонизации. В связи с меньшей зоной некроза печени, в послеоперационном периоде у этой группы больных значительно ниже, чем в среднем у больных описторхозом были показатели АсАТ и АлАТ, что говорит о менее выраженном цитолитическом синдроме.
Характерным для больных описторхозом можно считать развитие в послеоперационном периоде холангита и холангиолита, которые проявляются субфебрилитетом, умеренным повышением (в 2–5 раз) уровней АлАТ, АсАТ, ЩФ, билирубина на фоне отсутствия лейкоцитоза, характерной ультразвуковой картиной в виде инфильтративных изменений по ходу портальных и билиарных трактов. Все эти явления купировались к 3–5 дню под влиянием консервативной терапии. Средний послеоперационный койко-день составил 6,3.
Изучалось также течение отдалённого послеоперационного периода путём анкетирования и непосредственного обследования пациентов. В сферу внимания входили вопросы самочувствия, качества жизни, наличия осложнений. Интервал между операцией и исследованием составлял 7–45 месяцев.
Выводы. 1. Критерием выбора лапароскопического доступа для холецистэктомии у пациентов на фоне описторхозного поражения желчевыводящих путей является отсутствие магистральной желчной гипертензии. 2. При отсутствии гипертензии в магистральных желчных путях лапароскопическая холецистэктомия у больных описторхозом может быть эффективно и безопасно выполнена без рутинного проведения интраоперационной холангиографии и наружного дренирования холедоха. 3. Использование аппарата для «бесконтактной» электрохирургии «Электропульс С-350 РЧ» с целью достижения адекватного гемо- и холестаза из ложа желчного пузыря обеспечивает надежную, удобную и малотравматичную коагуляцию. 4. В раннем послеоперационном периоде у значительной части пациентов с описторхозом закономерно развивается обострение холангита и ангиохолита, что не приводит к ухудшению непосредственных и отдаленных результатов лечения. 5. В отдаленном послеоперационном периоде наиболее неблагоприятным у пациентов с описторхозом является период 1,5–2,5 года после операции; в дальнейшем самочувствие больных улучшается.
Таким образом, ЛХЭ является эффективным оперативным методом при лечении больных с описторхозом, который при строгом соблюдении показаний, тщательном выполнении оперативных приемов, активном ведении послеоперационного периода также вполне безопасен и позволяет добиться хороших ближайших и отдаленных результатов.

Список литературы:
1. Описторхоз / под ред. Д. Д. Яблокова. – Томск : Издательство ТГУ, 1979 – 176 с.