Бронхиальная астма - заболевание, которое, начавшись у детей, часто продолжается в зрелом возрасте, становясь причиной инвалидности, а иногда драматических исходов. В клинической практике, у детей, диагноз БА представляет значительные трудности, как для диагностики, так и лечения в силу их анатомо-физиологических особенностей. Несвоевременно распознанная и рационально не леченная болезнь прогрессирует, что в значительной мере ухудшает её исход.
В настоящей работе проводилась оценка: 1) факторов, влияющих на тяжесть и течение БА, 2) своевременности постановки диагноза и 3) анализ проводимой терапии, по данным амбулаторных карт.
Проанализировано 28 амбулаторных карты (АК) детей больных БА (состоящих на учете в астма-школе). Возраст детей составил 13-14 лет.
При анализе указанных АК подавляющее большинство исследованных составляли мальчики 20 человек (60%) и 8 девочек (40%). Все пациенты были разделены в зависимости от тяжести состояния на три группы:! группа - с легкой степенью тяжести БА -16,6%; II группа - со средней степенью тяжести БА-66,3%; III группа - с тяжелой степенью тяжести БА-16,6%.
Выделяют три основных фактора, предрасполагающих к развитию БА: наследственность, атопия, гиперреактивность бронхов.
Следует отметить, что в 68% проанализированных случаев наблюдается наследственная предрасположенность, из которых у 80% близких родственников была БА, оставшихся 20% страдали поллинозом. Наследственный фактор имеет место во всех трех группах, из них только в III группе носит 100% характер.
У всех детей был определен IgE, основной показатель атопии. В показатели уровня IgE, составили 275 мкг/мл, 403 мкг, 650 мкг/мл. для больных I, II и III группы соответственно.
Анализ анамнеза не выявил значимых особенностей течения беременности и влияния социально -неблагоприятных бытовых условий во всех трех группах.
Наличие экссудативно-катарального диатеза (ЭКД) отмечалось во II и III группах у всех детей с рождения, при анализе тяжести которого выявлено средне - тяжелое и тяжелое течение. В III группе у всех детей (100%) была тяжелая степень ЭКД, во II-ой она занимала 50% случаев. В то время как в I группе дети в первый год жизни были здоровы.
Начиная с года жизни, во всех трех группах отмечалось наличие частых заболеваний дыхательных путей. Во всех группах встречались следующие диагнозы: астматический бронхит (91,5%), обструктивный бронхит (58%), бронхообструктивный синдром (50%), астматический синдром (25%), затяжной бронхит (25%).
Во время исследования было установлено, что все эти заболевания протекали с синдромом бронхиальной обструкции (у детей отмечалось наличие затрудненного дыхания, сухого кашля). Впервые синдром бронхиальной обструкции регистрировался у детей с легкой степенью тяжести с 7-ми лет, к 9 годам в 100% случаев. При средне - тяжелом течении БА с 1-3 лет у 80% , с 4-5 лет у 20% детей. В группе с тяжелой степенью течения БА синдром бронхиальной обструкции в 100% впервые ставился с 4 лет.
Частота приступов (затрудненного дыхания и сухого кашля) в год распределилась следующим образом: в I группе она составила до 4 раз в год; во II группе - 7-8 раз в год; в III группе - 11-12 раз в год.
Учитывая выше сказанное можно предположить, что чем больше времени прошло от начала проявлений бронхиальной обструкции до постановки диагноза, тем тяжелее степень БА.
В 83% случаев в крови детей регистрировалась эозинофилия. У всех детей выявили наличие аллергического фактора, подтвержденного аллергопробами. Необходимо подчеркнуть, что диагноз БА был поставлен в большинстве случаев после 8 лет жизни, хотя приступы затрудненного дыхания на фоне атопии, отягощенной наследственности, отмечались во всех трех группах практически с 2-4 летнего возраста. Диагноз подменялся понятиями «астматический бронхит», «бронхообструктивный синдром», «астматический компонент» ит.д. [2].
В анализируемых случаях, до постановки диагноза БА, отмечалось отсутствие противовоспалительной терапии. На первый план выступала симптоматическая терапия, включавшая в себя назначение противокашлевых и отхаркивающих средств, при повышении температуры жаропонижающих препаратов, при аллергических проявлениях антигистаминных средств. В 8 случаях проводилась кортикостероидная парентеральная терапия коротким курсом.
После того как был поставлен диагноз БА основу противорецидивного лечения составляла противовоспалительная терапия включающая кетотифен, ингаляционная терапия раствором кромогликата натрия, недокромила-натрия, бекотидом. При обострения БА использовались р2-агонисты, антихолинэргические препараты, метилксантины. В случаях тяжелого течения БА использовались пероральные кортикостероиды. В 100% случаев назначенная базисная терапия имеет несоответствие с рекомендациями ВОЗ, что могло отразиться на результатах лечения.
При средне-тяжелом течении БА в 100% случаев бекотид назначался в суточной дозе 300мкг, когда средние рекомендуемые дозы составляют 400-600мкг в сутки.
Во всех анализируемых случаях не прослеживалось ступенчатого подхода в терапии БА. Назначенные начальные дозы препаратов были постоянными за все время лечения, причем препараты назначались только коротким курсом по 2-3 месяца два раза в год (весной и осенью). В 100% случаев назначался бекотид и сальбутамол, терапия кромогликатом натрия, недокромилом-натрия была проведена в 30% всех анализируемых случаев, а назначение теофиллинов и р2-агонистов - в 10% при средней и тяжелой степени БА.
Заключение. Данное исследование подтверждает гиподиагностику, позднюю диагностику БА и связанное с этим несвоевременное назначение противорецидивной терапии, приведшей у 66,3% к средней степени тяжести и 16% тяжелой формам БА к 8 годам жизни. Мы считаем, что детям имеющим отягощающий наследственный анамнез по БА и/или аллергическим заболеваниям, аллергический анамнез с раннего детского возраста (особенно средне тяжелые и тяжелые формы заболеваний), частые заболевания дыхательных путей с синдромом бронхиальной обструкции должен быть поставлен диагноз БА. В этом случае обоснованно проведение аллергопроб, определение уровня иммуноглобулина Е, определение уровня эозинофилии в крови. При необходимости раннее назначения противовоспалительной терапии, для предотвращения дальнейшего развития заболевания. Вместе с тем, в случае отсутствия лабораторного подтверждения диагноза БА, это не должно браться в качестве критерии определяющего отказ от дальнейшего наблюдения за ребенком.