Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

Профилактика тромбоэмболических (ТЭО) осложнений является актуальным вопросом современной герниологии. Актуальность обоснована частотой послеоперационных ТЭО, которые в данной группе пациентов достигает 30-35 % [1, 2].
Цель исследования: Разработать комплекс профилактических мероприятий направленных на снижение тромбоэмболических осложнений при аллопластике грыжевых дефектов передней брюшной стенки. В клинике общей хирургии СибГМУ было прооперировано 43 грыженосителя тромботического риска. Из них 17 мужчин и 27 женщин. Средний возраст пациентов 55±5 лет. Основными факторами, повышающими риск тромбогенности у герниологических пациентов, являются сопутствующие заболевания: варикозное расширение вен, тромбофлебиты, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, осложненный сахарным диабетом, ожирение II?IV степени и др. При выборе метода анестезии предпочтение отдавалось продленной эпидуральной анестезии (ПЭА), при невозможности ее выполнения или неадекватности последней выполнялся эндотрахеальный наркоз (ЭТН). Предпочтение выбора ПЭА над ЭТН объяснялось следующим: сохраняется спонтанное дыхание и как следствие отрицательное давление в грудной клетке, расширяются периферические сосуды, сохраняется мышечная активность со стороны пациента во время проведения операции. Все вышеперечисленное в сочетании с эластической компрессией нижних конечностей позволяет избежать замедления кровотока по венозным сосудам, снижает вероятность образования тромбов. В послеоперационном периоде ПЭА позволяет избежать чрезмерной седации и ограничения двигательной активности пациента, что способствует ранней активизации больного. Профилактика ТЭО у пациентов с вентральными послеоперационными грыжами начиналась на дооперационном этапе и включала в себя ряд обязательных условий: проводилась адаптация к повышению внутрибрюшного давления путем дозированной компрессии передней брюшной стенки с помощью бандажей различной модификации; повышался порог физических нагрузок методом лечебной физкультуры; назначалась дезагрегантная терапия с применением ингибиторов сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, (аспирин, тромбо-АСС, аспирин кардио); вазопротекторов (пентоксифиллин, трентал, курантил); тимопиридинов (клопидогреля). Препараты данных групп применялись в рекомендуемых дозировках, при этом время агрегации тромбоцитов поддерживалось на уровне 18–20» (N 14–18"), АЧТВ 30–35"(Н 25–35"). Медикаментозная профилактическая терапия в послеоперационном периоде состояла из ингибиторов сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, противотромботических препаратов, в частности низкомолекулярных гепаринов (НМГ) – фраксипарин или клексан. Фраксипарин назначали в дозе 0,6 мл 1 раз в сутки, клексан – 0,4 мл один раз в сутки. Тучным больным (вес превышал 100 кг), а также пациентам с выраженным риском тромбоэмболических осложнений фраксипарин вводился по 0,9 мл в сутки, клексан – 0,6 мл. Контроль над проводимой терапией в послеоперационном периоде осуществлялся на 1-е, 4- е, 7-е и 10-е сутки. Исследовались следующие показатели: подсчет тромбоцитов, их способность к агрегации, определялось АЧТВ, количество общего фибриногена и фибриногена «В», концентрации РФМК. Проводимое лечение позволило поддерживать время агрегации тромбоцитов на уровне 18 -25", АЧТВ – 30–37". У большинства пациентов отмечается подъем общего фибриногена до 3,5–4,5 г/л, появление положительного фибриногена «В», повышение РФМК до 7 * 10 -2 (К до 3,5* 10 -2) на 4-е сутки, с последующим снижением данных показателей к 7-м и нормализацией к 10-м суткам. При высокой степени тромботического риска за 48–72 часа до отмены НМГ назначались антикоагулянты непрямого действия – варфарин в дозе 3,75–5 мг в день с поддержанием МНО на уровне 1,5–2. Контроль МНО осуществлялся в течение 2-х недель, затем 1 раз в месяц с последующей отменой препарата через 2–3 месяца. За период исследования у 2 больных (4,6 %) наступило обострение хронического тромбофлебита. Тромбоэмболических осложнений не наблюдалось.
Таким образом, полученные положительные результаты позволяют нам рекомендовать комплексный метод профилактики послеоперационных тромботических осложнений для более широкого применения в клинической практике.

Список литературы:
1. Дерюгина, М. С. Реконструктивно-пластическая хирургия сложных вентральных грыж и диастазов прямых мышц живота / М. С. Дерюгина. – Томск : 1999. – С. 96–121.
2. Яковлев, В. Б. Тромбоэмболия легочной артерии в многопрофильном клиническом стационаре : Автореф. дис. … д-ра мед. наук / В. Б. Яковлев. – Москва, 1995. – 47 с.
3. Савельев, B. C. Массивная эмболия легочных артерий / B. C. Савельев, Е. Г. Яблоков, А. И. Кириенко. – М. : Медицина, 1990. – 336 с.
4. Яковлев, В. Б. Тромбоэмболия легочной артерии / В. Б. Яковлев // Российский медицинский журнал – 1998. – Т. 6, № 16. – С. 15–18.
5. Профилактика и лечение послеоперационных тромбоэмболических осложнений при грыжевой болезни / М. С. Дерюгина, Р. А. Брыксин, М. П. Шпилевой и др. // Актуальные проблемы современной хирургии: Тр. конгр. / – М. : 2003. – С. 176.