ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, г. Томск

Эта работа опубликована в сборнике статей по материалам Международной 65-й научной студенческой конференции им. Н.И. Пирогова (г.Томск, 2006 год) под редакцией проф. Новицкого В.В. и д.м.н. Огородовой Л.М.

Посмотреть титульный лист сборника

Скачать сборник целиком (1,5 мб)

Среди важнейших заболеваний человека на сегодняшний день патология сердечно сосудистой системы занимает одну из лидирующих позиций. Особое место здесь отводится приобретенным порокам сердца (ППС), финалом которых является хроническая сердечная недостаточность. Клапанные пороки встречаются относительно часто, составляя, по разным данным, от 20 до 25 % всех органических заболеваний сердца у взрослых. Хирургическая коррекция пороков проводится в условиях искусственного кровообращения, что позволяет совершенно безопасно для жизни пациента интраоперационно брать материал миокарда ушка правого предсердия (ПП). Данный метод является перспективным в оценке прогноза развития сердечной недостаточности и ремоделирования левого желудочка (ЛЖ). По данным литературы, миокард ушка ПП вполне отражает морфофункциональное состояние миокарда в целом [4, 5].

Целью работы явилось изучение исходного морфофункционального состояния и морфометрических показателей миокарда ушка правого предсердия для прогнозирования послеоперационного ремоделирования левого желудочка больных с сочетанными приобретенными пороками сердца.

Объектом исследования стал миокард ушка ПП 34 пациентов обоих полов, взятый во время оперативного лечения в ОССХ ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН. I группу составили 18 больных с сочетанными ППС с преобладанием аортальной недостаточности, во II группу вошли 16 пациентов с преобладанием недостаточности митрального клапана. Клиническая характеристика больных была следующей: возраст колебался от 30 до 67 лет, конечно-диастолический индекс (КДИ) ЛЖ более 80 мл/м², конечно-диастолический объем (КДО)  ЛЖ более 160 мл, фракция выброса ЛЖ < 50%. Для оценки морфометрических показателей был взят контрольный материал 20 человек сопоставимого возраста обоих полов без признаков сердечно-сосудистой патологии, погибших в результате острой травмы. В настоящей работе были использованы гистологические и электронно-микроскопические методы исследования. Гистологические препараты, окрашенные гематоксилином-эозином и по методу Маллори [2], изучались с помощью обычной световой и поляризационной микроскопии. Для количественной характеристики изменений применяли морфометрические методы: измерение удельного объема (УО) сосудов, отека, паренхимы, стромы и диаметра кардиомиоцитов (КМЦ) миокарда ушка ПП. Оценивали паренхиматозно-стромальное отношение (ПСО), трофический индекс (ТИ), зону перикапиллярной диффузии (ЗПкД) и индекс Керногана (ИнК). ПСО – это отношение УО паренхимы миокарда к УО стромы; ТИ – отношение УО капилляров к УО паренхимы; ЗПкД оценивали отношением диаметра капилляров к их УО; ИнК – это отношение толщины сосудистой стенки артериол к радиусу их просвета [1]. Для всех показателей рассчитывали среднее арифметическое (М) и ошибку среднего арифметического (m). Для статистического анализа данных применяли непараметрический критерий Ван-дер-Вардена. Для электронно-микроскопического исследования образцы миокарда ушка ПП фиксировали в 2,5 % растворе глутарового альдегида и постфиксировали в 1 % растворе OsO₄. Далее материал обрабатывали по стандартной методике. Ультратонкие срезы изучались при первичных увеличениях от 5 до 10 тысяч.

Наблюдали спазм и запустевание мелких артерий, артериол. Мелкие вены и венулы полнокровны. В разной степени выражены внутриклеточный и периваскулярный отёки. Строма либо отечна, либо увеличена в объеме, коллагеновые волокна извитые, иногда набухшие. В поляризованном свете, наряду с неизмененными участками, встречались субсегментарные контрактуры, контрактуры I, II, реже III степени, единичные участки внутриклеточного миоцитолизиса и первичного глыбчатого распада миофибрилл КМЦ [3]. Описанные выше изменения носили мозаичный характер. Электронно-микроскопическое исследование выявило признаки регенераторно-пластической недостаточности КМЦ: «таяние» миофибрилл, нарушение нормальной ориентации новообразованных миофибрилл. Наблюдали деструкцию митохондрий с редукцией крист и просветлением митохондриального матрикса, стойкое патологическое сокращение миофибрилл. В раннем послеоперационном периоде (до 1 месяца) статистически значимо увеличились ФВ ЛЖ с 47,3±16,1 до 54,5±14,4 % у 70 % пациентов I группы и с 48,8±12,1  до 53,9±10,7 % у 62 % больных II группы. У всех пациентов уменьшился КДО ЛЖ: с 249,7±97,3 до 172,8±94,0 мл (КДИ ЛЖ с 130,26±42,05 до 97,05±45,74 мл/м²) в I группе больных и с 212,5±36,1  до 158,0±27,8 мл (КДИ ЛЖ с 105,90±17,11 до 84,27±11,81 мл/м²) во II группе (р<0,05). В отдаленном послеоперационном периоде (длительность наблюдения до 1 года) у 7 больных I группы, в миокарде ушка ПП которых обнаруживали умеренный фиброз (ПСО<3), значение ТИ<0,070 и ЗПкД>140,0 мкм, отмечено достоверное снижение ФВ ЛЖ до 31,3±12,4 % и увеличение КДО ЛЖ до 286,3±142,1 мл (КДИ ЛЖ 156,27±56,65) (р<0,05). Выявлено, что значения диаметра КМЦ ушка ПП среди пациентов анализируемых групп с разными отдаленными результатами хирургического лечения достоверно не различались. Полученные морфометрические данные достоверно отличались от таковых контрольной группы (табл. ).

Таблица

Морфометрические показатели миокарда ушка ПП у больных с приобретенными пороками сердца (М±m)

Примечание. * – р<0,05 по сравнению с контролем;

# – р<0,05 достоверность различий между группами.

Морфофункциональное состояние и морфометрические показатели миокарда ушка ПП у больных с сочетанными ППС соответствует тяжести клинического состояния данной категории больных. Выраженность и сочетание основных форм повреждений КМЦ варьируют у различных пациентов. Выявлена корреляция между низким трофическим индексом, высоким значением зоны перикапиллярной диффузии, умеренным фиброзом и снижением фракции выброса левого желудочка с увеличением конечно-диастолического объема и конечно-диастолического индекса левого желудочка.

Список литературы:

1.      Автандилов, Г. Г. Медицинская морфометрия / Г. Г. Автандилов. – М. : Медицина, 1990. – 384 с.

2.      Меркулов, Г. А. Курс патологогистологической техники / Г. А. Меркулов. – Л. : Медицина. Ленинградское отделение, 1969. – 368 с.

3.      Непомнящих, Л. М. Морфогенез важнейших общепатологических процессов в сердце / Л. М. Непомнящих. – Новосибирск : Наука. Сиб. отд-ние, 1991. – 352 с.

4.      Казаков, В. А. Патоморфологические предикторы дилатации левого желудочка у больных ишемической кардиомиопатией с хронической сердечной недостаточностью в послеоперационном периоде. / В. А. Казаков. // Бюл. сиб. Медицины. – 2004. – № 4 – С. 26.