Введение.
Одной из самых частых причин обращения ребенка к детскому врачу, являются жалобы на боли в животе. У детей школьного возраста их частота составляет 10 - 15%. Абдоминальным болевым синдромом сопровождается более 1000 заболеваний у детей, в том числе и хирургические [2].
Распознавание этиологии болей в животе представляет значительные трудности, как из-за многочисленности причин, так и в связи с тем, что у одного и того же больного могут иметь место несколько заболеваний, сопровождающихся болевым абдоминальным синдромом. Нередко одна из них может быть обусловлена острым хирургическим заболеванием [3, 4]. В настоящее время нет четкого общепринятого определения понятий "острые боли в животе", "рецидивирующие боли в животе", что порождает недоразумения в лечебно-диагностическом процессе. В тех случаях, когда врачи скорой помощи, участковые педиатры осматривают больного в момент болевого приступа - боли называют острыми и ребенка срочно доставляют в хирургическую клинику с первичным диагнозом острый аппендицит. Однако в 80 % диагноз не подтверждается, и пациента в большинстве случаев выписывают домой с так и не выясненной причиной болей в животе [4, 5]. Тысячи детей с РБЖ, поступающие в хирургические приемные отделения отпускаются домой после стихания болей без обследования [1, 5]. В тех случаях, когда обследование выполняется, то оно или чрезмерно упрощено, или перегружено неоправданными, дорогостоящими, а иногда и вредными для здоровья методами обследования [1, 2].
Метод и материалы.
За период (1999-2001) исследования в приемный покой Карельского центра детской хирургии с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости (ОХПОБП) было направлено 4282 ребенка в возрасте от 1 месяца до 15 лет. Из них 2102(49%) были отпущены домой, 2180(51%) пациентов с сохраняющимися болями в животе были госпитализированы для динамического наблюдения с подозрением на
ОХПОБП.
Таким образом, в настоящем исследовании подробному анализу были подвергнуты 2180 историй болезни детей, госпитализированных по поводу острых болей в животе.
Диагностический поиск причин болей в животе проводился в следующей последовательности: госпитализация и динамическое наблюдение (ДН), основное клиниколабораторное обследование (ОКО) и УЗИ, неотложная диагностическая лапароскопия (НДЛ) - по показаниям, углубленное обследование (УО). Динамическому наблюдению было подвергнуто 2180 детей. Неотложная диагностическая лапароскопия была выполнена у 418 срочно госпитализированных пациентов, ее удельный вес составил 19.2% от всех госпитализированных детей. Из всех госпитализированных пациентов ОКО и УЗИ было выполнено у 1486(68%). На основании результатов диагностических тестов ОКО и УЗИ были выставлены показания к УО -1352(62%) пациентам. Углубленное обследование проводилось по трем основным направлениям: обследование детей с подозрением на патологию верхних отделов ЖКТ и желчевыделительной системы - 785(58%) пациентов, обследование детей с подозрением на патологию толстой и прямой кишки - 280(20.7%), обследование детей с подозрением на патологию мочевыделительной системы - 287(21.3 %).
Углубленное обследование систем органов проводилось по общепринятым методикам с использованием стандартных инструментальных и лабораторных методов исследования.
Результаты.
Из 4282 детей направленных в хирургический стационар с подозрением на ОХПОБП: 2102(49%) были отпущены домой, так как, приступ острых болей в животе у них возник впервые и самостоятельно купировался через 2 - 3 часа после первичного осмотра детского хирурга, 2180(51%) пациентов были госпитализированы срочно для ДН с подозрением на ОХПОБП: девочек - 1051(48.2%), а мальчиков - 1129(51.8%). Преимущественно в возрасте от 8 до 15 лет 1450(66.5%).
Среди срочно госпитализированных 306(14%) были оперированы в первые 6 - 8 часов после поступления. Из 306 произведенных лапаротомий хирургический диагноз подтвердился у 287(94%), лапаротомия у 19(6%) оказалась неоправданной. Еще 418(19%) больных были подвергнуты НДЛ, так как в процессе 6 - 8 часового ДН у них нельзя было исключить ОХПОБП. В результате еще у 165(7.6%) ОХПОБП подтвердилась, у 223(10%) были выявлены заболевания, не требующие хирургического лечения. У 30(1.4%) детей при НДЛ патологии со стороны брюшной полости не было выявлено вообще, в анамнезе были РБЖ, поэтому они были обследованы. У 1456(66.6%) пациентов болевой приступ купировался в течении ДН, в анамнезе были РБЖ, поэтому они также были обследованы.
По результатам ОКО и УО выяснилось, что основными причинами РБЖ у 1486 пациентов оказались: гастродуоденальная патология 635(42.7%), заболевания толстой и прямой кишки 280(18.8%), уронефрологическая патология 271(18.2%), патология печени и желчного пузыря 130(8.7%), патология гениталий у девочек 81(5.5%), другие заболевания 53(3.6%). Причину РБЖ установить не удалось в 36(2.5%) случаях от всех обследованных детей.
Среди всех больных, доставленных в приемное отделение хирургического стационара с подозрением на ОХПОБП, диагноз подтвердился у 11%, среди всех обследованных детей с РБЖ 89% заболеваний были отнесены к хронической соматической патологии, 10% к хирургической, 1% к онкопатологии.
Таким образом, из 4282 детей, доставленных в хирургический стационар с подозрением на ОХПОБП, 1486(35%) ранее уже неоднократно направлялись к хирургу для консультации с подозрением на ОХПОБП и, у них в анамнезе были РБЖ. Из всех госпитализированных детей - 2180, установить причину болей в животе удалось в 2125(97%) случаев. В 55(3%) случаев причина болей осталась не известной: из них в 19 случаях после диагностической лапаротомии, а в 36 случаях после углубленного обследования. Обсуждение
Анализ результатов, полученных при обследовании детей, направленных на консультацию к хирургу с подозрением на острую абдоминальную хирургическую патологию выявил ряд положений, которые нуждаются в обсуждении. Гипердиагностический принцип распознавания ОХПОБП на догоспитальном этапе, оправдан потому, что он позволяет снизить: летальность и число осложненных форм ОХПОБП. Количество неоправданных операций в хирургическом стационаре, у детей с неясными болями в животе можно уменьшить, используя метод ДН и НДЛ. Госпитализация больных с РБЖ после исключения у них ОХПОБП оправдана потому, что среди диагностируемой патологии - 11% хирургическая, требующая оперативного лечения, 89% хроническая соматическая, требующая лечения в педиатрических отделениях. Хирург стационара всегда стоит на первом месте среди специалистов, к которому направляют больных с жалобами на острые боли в животе, он всегда решает главный вопрос есть ОХПОБП или нет, он обладает большими диагностическими возможностями, поэтому его роль в распознавании "нехирургических причин" РБЖ у детей является оправданной. Разработанный нами алгоритм обследования детей с болями в животе: ДН, НДЛ, ОКО, УЗИ брюшной полости и УО, является высокоэффективным методом дифференциальной диагностики причин острых болей и РБЖ у детей: чувствительность метода = 83 ± 0.8% (при Р=95% ДИ=83 ± 1.5%; р<0.05) , специфичность = 98±0.96% (при Р=95% ДИ=98 ± 1.9%, р<0.05), диагностическая точность = 93 ± 0.9% (при Р=95% ДИ= 93 ± 1.7 %, р<0.05), показатель точности опыта является достаточным Р=1% , в норме Р<3%, количество наблюдений необходимое для проверки алгоритма n=520 (при t=2, p=93, q=7, А=5), в исследовании n=2180, что больше в 4 раза достаточного.
Выводы:
1.    Гипердиагностический принцип распознавания ОХПОБП на догоспитальном этапе оправдан, так как позволяет уменьшить число осложненных форм и летальность при ОХПОБП.
2.    Неотложная диагностическая лапароскопия должна быть включена в список стандартных диагностических обследований у больных с острым абдоминальным синдромом.
3.    После исключения ОХПОБП, больные с РБЖ должны быть госпитализированы и обследованы.
4.    Распознавание причин болей в животе у детей должно проводится по специальному алгоритму,
который гарантирует наибольшую результативность диагностического поиска.