Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск
Кафедра терапии ФПК и ППС

Эта работа опубликована в сборнике статей по материалам Международной 68-й научной итоговой студенческой конференции им. Н.И. Пирогова (г.Томск, 20-22 апреля, 2009 год); под реакцией академика РАМН В.В. Новицкого, член. корр. РАМН Л.М. Огородовой

Посмотреть титульный лист сборника

Скачать сборник целиком (1,5 мб)

 

В настоящее время важнейшей проблемой в современной гастроэнтерологии является ко-лоссальный рост хронических вирусных гепатитов. Несмотря на определенные успехи, дос-тигнутые в лечении данной патологии, наблюдается неуклонное повышение заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами, в частности, хроническим гепатитом С [1, 4]. Из-вестно, что РФ занимает лидирующее место в мире по потреблению алкоголя [3]. У злоупот-ребляющих алкоголем лиц на фоне инфекции  гепатотропными вирусами риск развития цир-роза печени увеличивается в 2-3 раза [1]. При этом доказано быстропрогрессирующее тече-ние хронического гепатита C на фоне повреждающего действия алкоголя [1]. Часто течение хронических вирусных гепатитов усугубляется гипертензией в желчевыводящей системе, которая регистрируется в 75-90% случаев [2]. Нарушение оттока желчи с развитием внутри-протокового холестаза в сочетании с инфекционным фактором могут приводить к более вы-раженному повреждению паренхимы печени и изменениям физико-химического состава желчи. Все вышеперечисленное обусловливает образование «порочного круга» взаимосвя-занных патологических процессов в гепатобилиарной системе, значительно повышая риск развития быстропрогрессирующего фиброза в печени.
Цель– выявить риск развития желчекаменной болезни (ЖКБ) у пациентов с хроническим гепатитом С и на фоне злоупотребления алкоголем.
 Материал и методы. Всего обследовано 40 пациентов: 20 больных хроническим вирус-ным гепатитом С (ХГС), 20 – с хронической HCV-инфекцией в сочетании со злоупотребле-нием алкоголя. Средний возраст больных был равен 33,46,7 лет. Соотношение мужчин и женщин составило 1:1. Все пациенты прошли комплексное обследование. Диагноз ХГС вы-ставлялся на основании выявления положительных серологических маркеров к HCV и поло-жительной полимеразной цепной реакции (ПЦР). У всех больных, вошедших в исследова-ние, установлена стадия репликации вируса. Всем пациентам было проведено фракционное хроматическое дуоденальное зондирование с биохимическим исследованием состава пузыр-ной желчи (билирубин, общие липиды, холестерин, фосфолипиды, желчные кислоты, хола-то-холестериновый коэффициент (ХХК)). Кроме того, всем больным было проведено ультра-звуковое исследование органов гепатобилиарной системы, а также пункционная биопсия пе-чени с установлением гистологической активности процесса и стадии фиброза (Desmet, 1994). Контрольные показатели биохимии желчи были взяты из работы Ю.А. Тиличенко [5].
Результаты. Независимо от этиологии гепатита  у всех пациентов в результате анализа биохимических показателей пузырной желчи была установлена ее коллоидная дестабилиза-ция. В обеих группах больных в желчи был снижен уровень билирубина, однако достоверно в разной степени (p<0,05): у пациентов с «изолированной» HCV-инфекцией его показатель составил 1,79 ммоль/л, у пациентов с ХГС в сочетании с алкогольным фактором – 1,4 ммоль/л, что оказалось ниже от должного в 2,12 и 2,7 раз соответственно (p<0,001). Уровень липидов желчи также оказался снижен у пациентов обеих групп: до 3,27 ммоль/л у больных с «изолированным» ХГС и до 4,3 ммоль/л у пациентов с HCV-инфекцией в сочетании со злоупотреблением алкоголя, что оказалось ниже от должного в 2,75 и 2,09 раз соответствен-но (p<0,001). Анализ уровня холестерина желчи напротив показал его значительное повыше-ние у большинства пациентов как при «изолированной» HCV-инфекции (16,2 ммоль/л), так и при сочетанном генезе гепатита (16,9 ммоль/л) – в 2,01 и 2,09 раз он оказался выше, чем в группе контроля (p<0,001). Дальнейший анализ биохимии показал крайне низкий уровень фосфолипидов в желчи также у подавляющего большинства больных. Средний уровень фос-фолипидов в группе «изолированного» ХГС составил 2,36 ммоль/л, в группе пациентов  HCV+алкоголь – 2,03 ммоль/л, что оказалось ниже от должного в 1,5 и 1,8 раз соответствен-но (p<0,05). Учитывая, что по данным многочисленных работ на сегодняшний день одним из достоверных показателей, отражающим литогенность желчи, является ХХК – индекс лито-генности, его определение вошло в данное исследование. В группе больных с «изолирован-ной» HCV-инфекцией ХХК оказался крайне низким. Его показатель составил 0,5, что являет-ся в 4,8 раз ниже контрольного значения. При этом у пациентов с ХГС в сочетании с алко-гольным фактором средний показатель ХХК в группе оказался еще ниже – 0,44, что было в 5,5 раз меньше, чем в группе контроля (табл.).

Наименование	Билирубин,  ммоль/л	Общие липиды,  ммоль/л	Холестерин,  ммоль/л	Фосфолипиды,  ммоль/л	Желчные кислоты,  ммоль/л	ХХК
Контроль	3,8	9,0	8,05	3,65	19,45	2,4
HCV	1,79	3,27	16,2	2,36	8,56	0,5
HCV+алкоголь	1,4	4,3	16,9	2,03	7,52	0,44

                                                                                                                                              Таблица

Таким образом, в результате исследования установлено, что в подавляющем большинстве случаев при хронической персистенции HCV-инфекции имеет место высокая литогенность желчи, т.е. все больные с ХГС входят в группу риска возникновения ЖКБ – средний показа-тель ХХК оказался в 5 раз ниже контрольного значения. Кроме того, установлено, что если пациенты с HCV- инфекцией злоупотребляют алкоголем, риск развития ЖКБ становится еще выше – в 1,5 раза, чем при изолированном течении HCV- инфекции.
Учитывая, что все больные имели результат морфологического исследования печени, представлялось важным установить зависимость между степенью нарушения коллоидной стабильности желчи и стадией фиброза. В результате анализа было определено, что литоген-ность желчи достоверно зависит от степени нарастания фиброза в печени (pI-IIстадии<0,05). Так, ХХК при I стадии фиброза был ниже от должного в 4,6 раз, при II стадии – в 5,2 раз, при  III стадии – в 5,3 раза. В данной работе не рассматривалось влияние на показатели биохимии желчи таких прогностически важных факторов, как длительность HCV-инфекции и злоупот-ребления алкоголем, влияние дозы этанола, генотипа вируса и вирусной нагрузки. Учитывая, что выявленные данные в отношении высокой литогенности желчи, безусловно важны для практической гастроэнтерологии, требуется дальнейшее изучение данной проблемы.
Выводы: 1) пациенты с хронической персистенцией HCV-инфекции представляют собой группу высокого риска развития ЖКБ; 2) при течении HCV-инфекции на фоне злоупотреб-ления алкоголем риск развития ЖКБ увеличивается в большей степени по сравнению с «изо-лированным» ХГС; 3) литогенность желчи имеет прямую корреляцию со стадией фиброза, значительно нарастая при II степени хронизации;
Практические рекомендации: при ведении пациентов с ХГС и сочетанной этиологией ге-патита (HCV+алкоголь) в комплексную терапию рекомендуется включать гепатопротекторы с холекинетическими свойствами и УЗИ в динамике. 


Список литературы:
1.    Белобородова, Е. В. Поражение печени при хронических вирусных гепатитах и их со-четании с алкогольной болезнью и опийной наркоманией. Прогноз течения и исходы : Дис. … д-ра. мед. наук / Е. В. Белобородова. – Томск, 2007. – 434 с. 
2.    Волошина, Н. Б. Клинико-патогенетическая характеристика поражения внепеченочных желчевыводящих путей при хронических вирусных гепатитах : Автореф. дис. … д-ра мед. наук / Н. Б. Волошина. – Новосибирск, 2004. – 42 с.
3.    Онищенко, Г. Г. О государственных мерах по предупреждению распространения в Рос-сийской Федерации заболеваемости инфекционными гепатитами / Г. Г. Онищенко // Эпиде-миология и инфекционные болезни. – 2002. – № 3. – С. 4-8.
4.    Подымова, С. Д. Болезни печени / С. Д. Подымова – М. : Медицина, 1998. – 703 с.
5.     Тиличенко, Ю. А. Клинико-функциональная характеристика изменений желчевыводя-щей системы у больных хроническим описторхозом и их этапно-восстановительное лечение : Автореф. дис. … канд. мед. наук / Ю. А. Тиличенко. – Томск, 1991. – 21 с.