Заболевания почек у детей в связи с широкой их распространенностью, рецидивирующим течением и сложностью достижения ремиссии являются актуальной проблемой педиатрии. Ряд заболеваний (хронический гломерулонефрит, диабетическая нефропатия, рефлюксный пиелонефрит) приводят к развитию хронической почечной недостаточности, ранняя диагностика которой представляет интерес для практикующих врачей и научных исследователей.
В настоящее время большое внимание уделяется роли калликреин-кининовой и ренин-ангиотензиновой систем в течении различных патологических процессов. Это обусловлено их участием в регуляции многообразных функций организма - кининогенеза, гемокоагуляции, фибринолиза, системы комплемента и др., обеспечивающих процессы адаптации и защиты организма.
Калликреин-кининовая (ККС) и ренин-ангиотензиновая (РАС) системы взаимосвязаны между собой посредством калликреина и ангиотензинпревращающего фермента, которые обладают противоположным действием на гемодинамику. Калликреин (КК) участвует в образовании брадикинина и дает сосудорасширяющий эффект. Ангиотензинпревращающий фермент (АПФ), образующий ангиотензин II, представляет один из основных маркеров повреждения эндотелия. Компоненты ККС одними из первых реагируют на повреждение и участвуют в развитии воспалительной реакции. Однако вклад этих систем в патогенез заболеваний почек у детей изучен еще недостаточно.
Целью настоящего исследования явилось изучение роли калликреин-кининовой и ренин-ангиотензиновой систем в патогенезе хронического пиелонефрита и дибетической нефропатии у детей.
Материалы и методы: Обследовано 119 детей с СД 1 типа (средний возраст - 13,1±0,3 лет), 55 детей с хроническим вторичным пиелонефритом (средний - возраст 13,2±0,4 лет). Контрольную группу составили 32 практически здоровых ребенка (средний возраст 12,8±0,1 лет), не имеющих хронических заболеваний. Обследование включало определение уровня альбумина в моче иммунотурбидиметрическим методом с помощью наборов фирмы "RANDOX" (Великобритания). Определение активности калликреина (КК) и его предшественника калликреиногена (ККГ) плазмы крови проводили по скорости гидролиза N-a-бензоил-Ь-аргининэтилового эфира (Reanal, Венгрия). Активность ангиотензинпревращающего фермента сыворотки крови оценивали по кинетике гидролиза фурилакрилоилфенилаланилглицилглицина (FAPGG, Sigma, США). Статистический анализ был проведен с применением программ STATISTICA 5.0, Microsoft Excel-97.
Результаты: Активность КК в контрольной группе составила 60,0+11,0 МЕ/мл, ККГ 373,2+22,6 МЕ/мл, АПФ - 33,2+3,5 мкмоль/ мин-л. В группе больных СД 1 типа активность КК достоверно увеличивалась в 1,6 раза, активность ККГ уменьшалась на 30%. Таким образом, при СД 1 типа происходила активация кининов с уменьшением активности предшественника КК. При развитии нефропатии активность КК уменьшалась на 23 % по сравнению с группой детей без осложнений СД 1 типа (р<0,05). С увеличением длительности заболевания активность КК уменьшалась с 105,4+10,6 МЕ/мл в группе детей с впервые выявленным диабетом до 88,1 +10,4 МЕ/мл в группе детей с длительностью заболевания больше 10 лет, активность ККГ уменьшалась с 272,3+27,6 до 175,0+21,5 МЕ/мл (р<0,05), соответственно.
Активность АПФ в общей группе больных СД 1 типа была повышена, что, однако, не было статистически значимым. При индивидуальном анализе у 25% больных без осложнений было обнаружено увеличение активности АПФ до 80 мкмоль/мин-л, а 24% детей имеют показатели ниже референтных значений. Повышение активности АПФ обнаружено при продолжительности заболевания более 3 лет, что связано с активацией РАС и угнетением ККС. Наиболее высокие показатели наблюдались в группе детей с длительностью диабета более 10 лет и при наличии нефропатии. В группе с дибетической нефропатией у 76% больных отмечена высокая активность АПФ. Назначение этим больным ингибиторов АПФ сопровождалось достоверным снижением активности АПФ сыворотки крови и нормализацией уровня альбумина в моче. Однако у 24% больных с нефропатией активность АПФ была в пределах нормы. У данной категории детей, несмотря на терапию ингибиторами АПФ, наблюдается прогрессирование осложнения.
В группе больных хроническим пиелонефритом активность КК увеличивалась в 4 раза (237,7+33 МЕ/мл), максимум активности наблюдался при длительности заболевания от 5 до 10 лет (305,5+85,1 МЕ/мл) с постепенным снижением при длительности пиелонефрита более 10 лет, оставаясь, все же достоверно выше нормы (186,2+41 МЕ/мл). Активность ККГ повышалась в 1,5 раза при длительности патологического процесса от 5 до 10 лет (560,3+143,5 МЕ/мл) и снижалась в 1,3 раза по сравнению с нормой при длительности заболевания более 10 лет (290,2+111,9 МЕ/мл). Снижение КГ у больных при стаже заболевания более 10 лет, вероятно, связано с истощением компенсаторных возможностей организма.
Повышенный уровень активности АПФ наблюдался у 58,3% больных хроническим пиелонефритом, причем наибольших значений он достигал у больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, синдромом Фрейле и особенно перенесших операцию по поводу гидронефроза, нефробластомы, уретероцеле и др. (до 125 мкмоль/мин-л). Эти дети требуют динамического наблюдения за уровнем АПФ с целью выработки тактики дальнейшего лечения.
Высокий уровень альбумина в моче был выявлен у 22,95% больных хроническим пиелонефритом, причем наличие и микроальбуминурии и повышенной активности АПФ наблюдалось у 5,4% детей. Выводы:
На ранних стадиях развития сахарного диабета 1 типа повышается активность калликреина плазмы крови; с увеличением длительности заболевания и при развитии осложнений более значительно возрастает активность ангиотензинпревращающего фермента.
Хронический пиелонефрит сопровождается выраженной активацией калликреин-кининовой системы. При давности заболевания более 10 лет наблюдается истощение резервных возможностей данной системы, что может неблагоприятно сказываться на дальнейшем течении заболевания.
Повышенная активность ангиотензинпревращающего фермента сыворотки крови, выявленная у 76% больных с диабетической нефропатией, корригируется назначением ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента.
При хроническом вторичном пиелонефрите активность ангиотензинпревращающего фермента повышена у 58,3% больных, что требует выделения их в группу риска по развитию вторичной артериальной гипертензии.
Больные хроническим пиелонефритом, имеющие повышенный уровень альбумина в моче и высокую активность ангиотензинпревращающего фермента сыворотки крови, являются угрожаемыми по раннему развитию нарушения функциональной способности почек.