В комплексном лечении аутоиммунной тромбоцитопении спленэктомия занимает важное место и широко применяется. По данным литературы, у 70-75% больных после операции удается достичь клинико-гематологическую ремиссию, у остальных - нет.
Цель данной работы - определить эффективность спленэктомии у больных аутоиммунной тромбоцитопенией, оценить клинико-гематологический ответ и его длительность.
За последние 5 лет в Областной клинической больнице г. Перми выполнена спленэктомия 22 больным по поводу аутоиммунной тромбоцитопении, из них 18 женщин и 4 мужчин. Большинство пациентов были молодого возраста - от 16 до 49 лет и только 4 - старше. Длительность заболевания до операции варьировала от 3 недель до 19 лет. Во всех случаях в периферической крови отмечалась тромбоцитопения от 15 до 100 тысяч. Для постановки диагноза производили трепанобиопсию, которая выявила сохранность клеточной структуры костного мозга, раздражение миелоидного ростка и мегакариоциты без тромбоцитарного окружения.
Спленэктомию выполняли через 13-65 дней от момента госпитализации. Предоперационная подготовка состояла из курса глюкокортикоидов (преднизолон, дексаметазон) в различных дозах: от15 до 80 мг, в результате чего удавалось добиться уменьшения или устранения геморрагического синдрома. За день до операции доза препарата удваивалась. Трансфузиологическое и медикаментозное обеспечение операции включало парентеральное введение глюкокортикоидов в дозе 120-390 мг, переливание свежезамороженной плазмы. В ближайшем послеоперационном периоде продолжали внутривенное введение метилпреднизолона с последующим снижением дозы и переходом на таблетированные препараты. Для выполнения спленэктомии применяли верхнесрединную лапаротомию, что обеспечивало достаточно оптимальные условия для ревизии брюшной полости и поиска добавочных селезенок, подлежащих также удалению. Каждую операцию заканчивали установкой трубчатого дренажа в левое поддиафрагмальное пространство, что позволяло контролировать геморрагический синдром в послеоперационном периоде. Дренаж удаляли на 2 - 3 сутки после операции. Ранний послеоперационный период протекал во всех случаях без осложнений и геморрагический синдром не отмечали.
После операции у всех больных отмечался рост количества тромбоцитов в периферической крови, пик которого, в основном, приходился на 7-15 сутки (у 18 человек) и лишь у четырех на 3-6 сутки. У 12 пациентов тромбоцитоз составил от 500 тысяч до 1 млн. 120 тыс., у 6 - от 290 до 390 тыс., что было расценено как хороший гематологический ответ. Неудовлетворительные результаты получены у 4 больных, у которых количество тромбоцитов повысилось только до 70¬205 тыс. К моменту выписки на 10 день у 7 чел уровень тромбоцитов в крови продолжал расти, у остальных снизился, причем, двое больных выписались с количеством тромбоцитов ниже нормы (20тыс.-70 тыс.).
Отдаленные результаты прослежены у 19 больных в сроки от 1 до 5 лет после спленэктомии. 13 (68,4%) человек чувствовали себя удовлетворительно, геморрагический синдром отсутствовал, а количество тромбоцитов было в пределах нормы или выше (205тыс.-625 тыс.), что было нами расценено как полная клинико-гематологическая ремиссия. У 6 (31,6%) человек отмечен рецидив заболевания через 1-2 года после операции. У этой группы больных выявили накожный геморрагический синдром, кровоточивость десен, метроррагии у женщин, снижение уровня тромбоцитов (110тыс.-50тыс.). Рецидив заболевания не зависел от длительности болезни, исходного уровня и послеоперационного выброса тромбоцитов, а также дозы глюкокортикоидов в предоперационнном периоде. В период декомпенсации аутоиммунной тромбоцитопении они получали преднизолон до ликвидации геморрагического синдрома. У 3 из 6 пациентов причиной рецидива послужило лечение тяжелой сопутствующей патологии: у одного больного - вирусного гепатита реафероном и у двоих - психических заболеваний психотропными препаратами. У одной пациентки выполнена симультанная операция - спленэктомия и клиновидная резекция желудка по поводу большого аденоматозного полипа выходного отдела. На фоне глюкокортикоидной терапии через 1,5 месяца после операции возникла поздняя несостоятельность швов, свищ, флегмона брюшной стенки с летальным исходом. О состоянии здоровья одного больного выяснить ничего не удалось.
Таким образом, спленэктомия - эффективный метод лечения больных аутоиммунной тромбоцитопенией, позволяющий достичь длительной клинико-гематологической ремиссии у большинства пациентов. Рецидив заболевания не зависел от длительности болезни, исходного уровня и послеоперационного выброса тромбоцитов, а также от дозы глюкокортикоидов в предоперационном периоде. У части больных декомпенсация аутоиммунной тромбоцитопении возникла на фоне лечения тяжелой сопутствующей патологии.