Читинская государственная медицинская академия 

Послеродовые инфекционно-воспалительные заболевания представляют важную медицинскую и социальную проблему, так как в настоящее время являются одной из основных причин материнской заболеваемости и смертности. Частота послеродовых воспалительных осложнений составляет 5 – 26% и не имеет тенденцию к снижению, несмотря на достигнутые успехи в диагностике, профилактике и лечении. Это связано с рядом факторов, составляющих особенности современной медицины и расширяющих пути инфицирования беременных и родильниц: широкое использование современных инвазивных методов диагностики и терапии, значительное увеличение частоты оперативных вмешательств при родоразрешении, нерациональное применение антибактериальных препаратов, приводящее к накоплению в клиниках антибиотикорезистентных микроорганизмов, применение кортикостероидов, обладающих иммунодепрессивным действием.
Кроме того, изменился контингент беременных и родильниц – преобладают пациентки с экстрагенитальными заболеваниями, с различными формами блесплодия, после гормональной и/или хирургической коррекции невынашивания беременности, со смешанной вирусно-бактериальной инфекцией, относящиеся к группе высокого риска инфекционных осложнений. Также отмечается высокий уровень урогенитальных инфекций, что приводит к осложнениям беременности, родов и послеродового периода.
В течение всего периода беременности и первых дней послеродового периода у пациенток имеется системный и локальный иммунодефицит, что обусловливает повышенную чувствительность беременных и родильниц к бактериальной инфекции и в то же время создает объективные предпосылки для активации резидентной микрофлоры.
В связи с этим актуальной является проблема патологии сократительной деятельности матки в пуэрперии. Послеродовая субинволюция матки до настоящего времени не имеет однозначного определения. Некоторые авторы склонны относить субинволюцию матки к послеродовым септическим заболеваниям или рассматривать её как предстадию – субманифестную форму послеродового эндометрита (НиконовА.П. 1993, КутенкоА.Н, Стрижова Н.В. 2002).
Субманифестную форму эндометрита и нарушение инволюции матки объединяют общие факторы такие как: молодой репродуктивный возраст (21 – 30 лет), высокий инфекционный индекс (3,2–3,3), отягощенный гинекологический анамнез, большое число влагалищных исследований в родах ( 4 и более ), удовлетворительное общее состояние пациенток, замедление обратного развития матки, идентичные возбудители (условно патогенная микрофлора ), и однотипное течение воспалительного процесса.
Клиническая картина в настоящее время характеризуется поздним появлением симптомов, наличием стертых атипичных форм, для которых нередко свойственно несоответствие общей реакции организма и тяжести местного патологического процесса. Различия в клиническом течении представлены в таблице
Различия клинических симптомов и данных гистологического исследования – проявление различных форм или стадий послеродового эндометрита. В связи с этим тактика ведения при субинволюции матки идентична ведению родильниц с диагнозом послеродового эндометрита.
Наряду с традиционным консервативным методом лечения субинволюции матки всё большую значимость приобретает оперативный - вакуум аспирация содержимого полости матки под контролем жидкостной гистероскопии.
В течение 2006 года в Перинатальном центре родоразрешено 1520 родильниц. Из них в 58 случаях (3,8%) применена активная тактика лечения родильниц с нарушением инволюции матки.
В зависимости от паритета превалировали повторнобеременные (62,1%), повторнородящие (52%) пациентки.
Наибольшую возрастную группу составили родильницы молодого активного репродуктивного возраста от 18 до 29 лет (81%).
Экстрагенитальная патология выявлена в 100% случаев. В структуре экстрагенитальной патологии преобладали заболевания мочевыделительной системы (51,7%), анемия смешанного генеза – 25,8%, заболевания сердечно-сосудистой системы – 15,5%, заболевания глаз – 8,6%.
Беременность осложнилась угрозой прерывания в 36,2% случаев, развитием гестоза – в 38,3%, хронической фетоплацентарной недостаточностью – в 87,9%. Инфекция, передаваемая половым путём выявлена у 65,5% беременных, инфекция амниона у 19%.
В 62% случаев беременность развивалась на фоне отягощенного акушерского анамнеза.
Среди интранатальных факторов риска по развитию субинволюции значимыми были:
• аномалии родовой деятельности (53,4%)
• амниотомия (50%), затяжное течение родового акта (12 – 18час) – 38% более 18 часов – 19%
• несвоевременное излитие околоплодных вод – 19%
• ручная ревизия полости матки – 8,6%
• оперативное родоразрешение (кесарево сечение) – 8,8%

Основным фактором риска развития субинволюции матки после родов, по нашим данным, явилось раздельное пребывание матери и ребёнка (75,8%).
С целью диагностики патологии сократительной способности миометрия нами внедрён в практику ультразвуковой скрининг послеродовой матки, проводимый на третьи – четвёртые сутки после консервативного и четвёртые – пятые сутки после оперативного родоразрешения. По результатам скрининга УЗИ выявлены эхографические особенности при нарушении инволюции матки: увеличение длины, ширины, передне-заднего размера матки, расширение полости матки, её контуры, наличие гипер- гипоэхогенных включений, остатков плацентарной ткани, состояние нижнего сегмента матки и рубца после оперативных родов.
Во всех случаях нарушения инволюции матки диагноз подтверждён результатами ультразвукового сканирования.
По результатам бактериального мониторинга в данной группе родильниц преобладала условно-патогенная микрофлора, среди которых:
• Lactobacillae – 34,5%
• Staph. Varneri – 20,6%
• Candidae – 12%
• Staph.cohnii – 3,5%
• Carinaebacter – 3,5%
При гистологическом исследовании материала нами были установлены следующие изменения:
• Субинволюция плацентарного ложа – 46,5%
• Субинволюция плацентарного ложа на фоне остатков плацентарной ткани и экстраплацентарных плодных оболочек – 33%
• Лейкоцитарная и нейтрофильная инфильтрация – 17,2%
• Лохиометра – 3,5%
Все родильницы данной группы выписаны домой с выздоровлением:
на 6 – 7 сутки – 65,8%, на 8 сутки – 17,1%, 9 – 10 сутки – 17,1%.
Таким образом полученные данные свидетельствуют о том, что плслеродовую субинволюцию матки следует рассматривать как манифестную стадию эндометрита, при котором активная тактика ведения является оптимальной.
Критерием эффективности метода являются ранняя выписка родильниц
сокращение сроков пребывания в стационаре.

 

Таблица 

Субинволюция матки	Эндометрит
•                    Отсутствие жалоб	•       Многообразие жалоб
•                                           t тела в норме	•                                           Повышение t тела
•                   Матка безболезненная	•       Чувствительность матки
•                   Лейкоцитарная формула в норме	•       Лейкоцитоз
•                   Лохии обычного характера	•       Патологический характер лохий
•                   УЗИ – объем матки больше N	•       УЗИ – объем матки меньше, чем при субинволюции
•                   Ассоциация 2-х колоний                    в аспирате	•       Ассоциация 2-х и более колоний
•                   Гистологически  – децидуальная                   ткань, сгустки крови	•       Гистологически – диффузная лейкоцитарная инфильтрация

 

ЛИТЕРАТУРА.
1.Серов В.Н.,Стрижаков А.Н.,Маркин С.А. Практическое акушерство.-М.:Медицина,1997.
2.Савельева Г.М. (ред) Акушерство.-М.Москва,2000.
3.Аль – Халаф Салах Еддин, Кутенко А.Н., Стрижова Н.В. Плслеродовый эндомиометрит, оптимизация лечения.Ж.:Акушерство и гинекология ,1 – 2002.
4.СеровВ.Н.,МаркинС.А. Критические состояния в акушерстве- .М.:Медиздательство, 2003.
5.Куперт М.А., Куперт А.Ф. Новый подход к лечению эндометритов после родов.Ж.:Российский вестник акушера – гинеколога.Т4,1 – 2004.
6.Кулаков В.И.,Чернуха В.А.,Комисарова Л.М. Кесарево сечение.-2изд.-М.Москва:Триада-Х,2004.
7.Стрижова Н.В.,Кутенко А.Н.,ГавриленкоА.С. Сходство и различия
субинволюции матки и послеродового эндометрита.
Ж.:Акушерство и гинекология ,1 – 2005.