Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск
Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии

Значимость тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в настоящее время определяется увеличением ее частоты при разнообразных заболеваниях, в том числе после операционных пособий, проградиентным ростом летальных исходов и трудностями диагностики этого осложнения из-за полиморфизма развивающихся клинических синдромов, внезапностью развития и катастрофической быстротой течения заболевания [2].
ТЭЛА является распространенным заболеванием, но истинная частота ТЭЛА неизвестна. В отечественной работе Злочевского П.М. (1978 г.) при патологоанатомических исследованиях было показано, что частота тромбоэмболии составила в среднем 13-20%. В настоящее время в Европе частота тромбоэмболии составляет 11-25%. По данным Bell и Simon (1985), ежегодная заболеваемость ТЭЛА в США составляет 150000-170000 новых случаев ТЭЛА и 99000 рецидивов этого заболевания, при этом у 38% больных наблюдается летальный исход. По данным многочисленных патологоанатомических исследований (П.К. Пермяков, 1991; G. Stevanovic и соавт., 1986), в 50-80% случаев тромбоэмболия легочной артерии не диагностируется вообще, а во многих случаях ставится лишь предположительный диагноз.
Классическая триада симптомов: одышка, крово¬харканье и боль в области грудной клетки – отмеча¬ется лишь у четверти из общего числа больных ТЭЛА, в связи с чем около 75% всех легочных эмболий не распознается. Между тем, своевременно постав¬ленный правильный диагноз и начатая активная те¬рапия в 4 раза снижают смертность среди таких па¬циентов. Обязательными исследованиями, которые проводятся всем больным с подозрением на ТЭЛА являются регистрация ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, эхокардиография, перфузионная сцинтиграфия легких, ультразвуковая допплерография магистральных вен ног. Вентилляционная и перфузионная сцинтиграфия легких являются методом скринин¬га для выявления  ТЭЛА [1].
Цель исследования – сопоставление клинической картины и данных рентгенологического и радионуклидного методов исследования легких у больных с подозрением на ТЭЛА.
Материал и методы. Были изучены истории болезни 25 пациентов с подозрением на ТЭЛА (13 женщин и 12 мужчин) в возрасте от 28 до 82 лет (средний возраст 61,9±3,3 года), находившихся на стационарном лечении в клинике факультетской терапии СибГМУ. Из них с впервые выявленной ТЭЛА 18 (72%) человек, а с рецидивирующим течением 7 (28%) человек. Всем больным проводилась рентгенография органов грудной клетки и перфузионная сцинтиграфия легких. Рентгенография органов грудной клетки выполнялась на рентгеновском аппарате «TUR-D-800» в стандартных проекциях. Перфузионная сцинтиграфия легких осуществлялась через 5-10 минут после внутривенного введения радиофармпрепарата 99mТс-макротех (фирмы «Диамед», Россия) в диагностической дозе 74 МБк на планарной гамма-камере LVOF Scintiview фирмы Searle в четырех проекциях (дорсальной, вентральной и двух боковых).
Результаты и их обсужденпие. Анализ историй болезней показал, что возможными причинами развития ТЭЛА в большинстве случаев являлись тромбоз глубоких вен нижних конечностей (56%), ИБС (64%), гипертоническая болезнь (60%) и мерцательная аритмия (40%). Реже в качестве возможных причин установлены ревматизм (24%), оперативные вмешательства на сердце (4%). У 88% пациентов отмечалось сочетание нескольких этиологических факторов. Примерно в трети случаев, а именно 36%, нами дополнительно выявлены прочие причины, среди которых были антифосфолипидный синдром (n=1), гематогенная тромбофилия (n=1), сахарный диабет 2 типа (n=2) и воспалительные заболевания легких, требующие дифференциальной диагностики с ТЭЛА (n=6).
В клинической картине ТЭЛА преобладали жалобы на одышку (96%), на кашель (76%), боль в грудной клетке (52%). Кровохарканье было отмечено у 4 человек (16%). Объективно признаки острой дыхательной недостаточности были выявлены у 56% человек, тахикардия наблюдалась у 72% человек, церебральные нарушения были отмечены в 20% случаев, признаки легочного сердца имелись у 13 пациентов, острое нарушение кровообращения наблюдалось в 8% случаев, гипертермия была у 40% пациентов, у 14 (56%) человек имелись признаки пневмонии при аускультации. ЭКГ признаки ТЭЛА были отмечены у 5 больных, что составило 20%. Некоторым пациентам проводилось ультразвуковое исследование вен нижних конечностей и сердца, с целью определения наличия тромба. У 2 человек был обнаружен тромб в просвете вен нижних конечностей и у 1 пациента наличие тромба в правых полостях сердца.
При рентгенографии органов грудной клетки в большинстве случаев (84%) были выявлены признаки ТЭЛА. Среди рентгенологических признаков ТЭЛА преобладали обеднение легочного рисунка (52%), поднятие купола диафрагмы на стороне поражения (48%), расширение границ сердца за счет правых отделов (40%). Реже выявлялись затемнения клиновидной или треугольной формы (24%) и обрубленность корней легких (12%).
По результатам перфузионной сцинтиграфии признаки ТЭЛА выявлены у 15 (60%) пациентов, а в 40% диагноз ТЭЛА был отвергнут. У большинства больных с ТЭЛА (47%) по данным сцинтиграфии наблюдалось двухстороннее поражение легких. В сцинтиграфической картине ТЭЛА с одинаковой частотой выявлялись несколько дефектов перфузии треугольной формы по размеру, соответствующих субсегменту легкого или один крупный дефект, соответствующий доле или нескольким прилежащим  к друг другу сегментам. Данные признаки вывялены в 36% наблюдений. Реже, а именно в 24% случаев, визуализировались дефекты перфузии, соответствующие сегменту. Расширение немой зоны, соответствующей органам средостения определялось в 32% случаев. По оценке результатов радионуклидного метода исследования вероятность ТЭЛА у 3 (8%) пациентов соответствовала низкой, у 7 (28%) пациентов – средней, у 5 (20%) пациентов – высокой вероятности.
В результате комплекса клинических и инструментальных данных диагноз ТЭЛА был установлен у 13 из 25 пациентов (52%), а у остальных (48%) отвергнут. В большинстве случаев – 10 из 12 (83%) сцинтиграфическое исследование позволило правильно исключить диагноз ТЭЛА. В 2 других случаях у пациентов с неподтвержденной в дальнейшем ТЭЛА сцинтиграфическая картина соответствовала высокой и средней вероятности эмболии. Среди пациентов с установленным диагнозом ТЭЛА сцинтиграфическая картина соответствовала высокой вероятности (31%), средней вероятности (46%) и низкой вероятности (23%) эмболии.
Выводы. Клиническая и рентгенологическая картина ТЭЛА в изученных нами случаях отличалась полиморфизмом признаков, что затрудняло диагностику данного состояния. Перфузионная сцинтиграфия, в отличие от рентгенографии, позволяет выявить ТЭЛА сразу после появления первых клинических при¬знаков, а в сомнительных клинических случаях обеспечивает достоверное исключение ТЭЛА из дифференциально-диагностического ряда.

Список литературы:
1. Радионуклидная диагностика для практических врачей / Под ред. Ю. Б. Лишманова, В.И. Чернова. – Томск: SST, 2004. – 158с.
2. Тромбоэмболия легочной артерии [ Электронный ресурс ] / МГМСУ. – Электрон. журн. - "Доктор.Ру"
3. Тромбоэмболия легочной артерии [ Электронный ресурс ] / М. – Электрон. журн. - Кардиология