Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

В современной антиангинальной терапии предпочтение отдано ?-адреноблокаторам, достоверно снижающим частоту внезапной коронарной смерти и повторных инфарктов миокарда. Но данные выводы касаются исключительно больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с нормальным или повышенным артериальным давлением (АД). Пациенты с гипотензией не были включены в подобные исследования, поскольку антиангинальные препараты обладают гипотензивным эффектом [5]. Низкое АД может не только существенно ухудшать «качество жизни» больного, но и неблагоприятно влиять на ее продолжительность. W.J. Elliott указывает, что чрезмерное снижение АД в ночное время служит причиной повышения количества ишемических осложнений, включая явные и скрытые церебральные повреждения, инфаркт миокарда, фатальные нарушения ритма сердца и ишемическую нейроофтальмопатию [3]. При изучении литературы мы не встретили сведений о влиянии терапии ?-адреноблокатором на гемодинамику у больных ИБС с хронической артериальной гипотензией без ортостатического синдрома.
Цель исследования – изучить влияние терапии бисопрололом (Б) на уровень АД у пациентов со стабильной стенокардией напряжения II-III функциональных классов на фоне артериальной гипотонии (1-я группа) и нормального АД (2-я группа).
Критерии артериальной гипотензии: при «офисном» измерении АД 105/65 мм рт. ст. и ниже для лиц моложе 50 лет, АД = (50+возраст)/65 мм рт. ст. и ниже для лиц 50 лет и старше [1]; при суточном мониторировании АД (СМАД) – наличие не менее 5 эпизодов снижения АД днем менее 108/65 мм рт.ст., ночью – 90/48 мм рт.ст. [4].
Обследованы 30 больных 1-й группы и 30 больных 2-й группы. Дозы Б (2,5-5-7,5-10 мг) подбирали методом парных велоэргометрий (ВЭМ). Критерий эффекта дозы – прирост времени пороговой нагрузки (?Tst) не менее 120 с. До и через 12 недель приема Б выполняли суточное мониторирование АД (СМАД).
СМАД проводили амбулаторно в течение 26 часов с помощью системы «Space Labs Medical 90702» по стандартной методике [3]. Статистическую обработку данных выполняли с помощью пакета программ Statistica 5,0 for Windows.
По данным ВЭМ эффективность Б была высокой и стабильной в течение 12 недель курса у 29 (96 %) больных 1-й группы и 27 (90 %) больных 2-й группы.
Через 12 недель лечения Б выявлено достоверное (р<0,01) снижение среднесуточного АД в 1-й группе с 110,7±7,0/71,8±5,2 до 105,5±6,1/64,4±3,3 мм рт. ст., во 2-й группе с 127,6±6,9/82,4±5,5 до 115,8±10,7/73,3±7,2 мм рт. ст. Динамика среднесуточного АД была обусловлена снижением АД в дневное и ночное время. Б значимо (р<0,05) снижал минимальные уровни АД за сутки в 1-й группе с 87,5±6,1/47,8±5,6 до 83,1±9,1/41,4±5,2 мм рт. ст. Во 2-й группе при лечении Б наблюдали достоверное снижение только минимального ДАД ночью с 59,5±4,9 до 52,7±7,7 мм рт. ст (р<0,05). Снижение минимальных значений АД у больных ИБС с гипотонией является опасным, однако данные изменения не приводили к ослаблению антиангинального действия препарата и развитию симптомов недостаточности мозгового кровообращения.
Отрицательный хронотропный эффект Б не зависел от уровня АД: ЧСС снизилось на 8,4±14,1% в 1-й группе и 14,7±9,8 % во 2-й группе.
При курсовом приеме Б у больных ИБС с гипотонией наблюдали достоверное увеличение среднесуточного индекса времени гипотонии (ИВГ) САД в 1,4 раза (р<0,05) с 31,6±26,3 до 43,3±22,1 % преимущественно за счет роста среднедневного ИВГ САД на 127,8±124,2 % (р<0,05). Увеличение среднесуточного ИВГ ДАД в 1,6 раза с 40,8± 17,0 до 66,0±17,6 % (р<0,01) на фоне лечения Б в этой группе было обусловлено приростом как среднедневного, так и средненочного ИВГ ДАД на 65,8±61,5 % (р<0,001) и 171,1±241,3 % (р<0,001) соответственно. В 1-й группе на фоне лечения Б выявили значимое увеличение индекса площади гипотонии (ИПГ) ДАД с 60,3±49,9 до 122,9±44,5 мм рт. ст..ч (р<0,01) в основном за счет прироста показателя днем на 197,9±184,0 % (р<0,01). У больных 2-й группы Б оказывал схожее гипотензивное действие. Однако в этой группе Б приводил к увеличению не только индексов времени, но и индексов площади систолической гипотензии на 273,2±277,4 % (р<0,01) за сутки и 153,3±206,4 % (р<0,001) днем. У больных 2-й группы не было значимого увеличения ИВГ ДАД ночью на фоне приема Б. Препарат не оказывал значимого влияния на вариабельность, величину и скорость подъема САД и ДАД в утренние часы в обеих группах. Терапия Б влияла на циркадианные ритмы АД у больных с артериальной гипотензией. До лечения в 1-й группе выявлено достоверно больше «over-dippers» по ДАД – 36 % против 0 % больных во 2-й группе (p<0,001). Различий по количеству «dippers» (45 % против 50 %), «non-dippers» (18 % против 40 %) и «night-peakers» (0 против 10 %) среди больных артериальной гипотензией и нормальным АД не было. Учитывая исходно низкие значения АД у больных 1-й группы, чрезмерное снижение ДАД ночью может повышать риск развития внезапной смерти, инфаркта миокарда, инсульта. Через 12 недель терапии Б в 1-й группе наблюдали улучшение циркадианных ритмов ДАД. Так, количество пациентов с чрезмерной степенью снижения ДАД ночью («over-dippers») снизилось с 9 (36 %) до 2 (9 %; р = 0,0008) человек. Перераспределение части больных из группы «over-dippers» в группу «dippers» было обусловлено большим снижением среднедневного ДАД, вероятно, преимущественно за счет гипотензивного эффекта препарата при нагрузке в дневное время. Количество «dippers» (с 45 до 55 %) и «non-dippers» (18 до 36 %) в 1-й группе на фоне приема Б изменилось недостоверно. В группе больных с нормальным АД обнаружены статистически недостоверные изменения циркадианных ритмов ДАД на фоне терапии Б: увеличение количества «non-dippers» с 8 (41 %) до 10 (50 %) пациентов, уменьшение количества «dippers» – с 10 (50 %) до 6 (30 %) пациентов.
Частота развития побочных эффектов Б была сопоставима в обеих группах. Побочные эффекты препарата наблюдали у 33 % больных 1-й группы и 46 % пациентов 2-й группы. Наиболее часто Б вызывал появление церебральных нарушений в виде головной боли у 3 (10 %) больных 1-й группы и 3 (10 %) пациентов 2-й группы; головокружения, обычно сочетающегося с головной болью и снижением АД - у 2 (6 %) и 2 (6 %) больных, соответственно. На фоне курсового приема Б зафиксирован 1 (3 %) случай прогрессирования ИБС у пациента 2-й группы.
Таким образом, уменьшение минимального АД, увеличение продолжительности и тяжести гипотензии в течение суток при курсовом приеме Б не приводит к снижению его эффективности и переносимости у больных ИБС с артериальной гипотензией.

Список литературы:
1. Гембицкий, Е. В. Артериальная гипотензия / Е. В. Гембицкий // Клин. мед. – 1997. – № 1. – С. 56–60.
2. Мониторирование артериального давления в кардиологии / Ольбинская Л. И., Мартынов А. И., Хапаев Б. А. – М.: 1998. ? 268 с.
3. Elliott, W. J. Circadian variation in blood pressure: Implications for the elderly patient / W. J. Elliott // Am J Hyper. – 1997. ? № 12. ? Р. 43 –49.
4. Reference values for ambulatory blood pressure: a meta-analyses / Staessen J., Fagart R., Lijnen P. et al. // J. Hypertens. – 1990. – Vol. 8. ? № 6. – Р. 67–69.
5. Schneeweiss, A.; Reisin, L. Individualized antianginal therapy guided by systemic arterial pressure / A. Schneeweiss, L. Reisin // Am. J. Cardiol. – 1990. – Vol. 65. ? № 21. ? Р. 2–5.