Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск. Кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии им. Э.Г. Салищева

Эта работа опубликована в сборнике статей по материалам Международной 66-й научной студенческой конференции им. Н.И. Пирогова (г.Томск, 2007 год) под редакцией проф. Новицкого В.В. и д.м.н. Огородовой Л.М.

Скачать сборник целиком (формат .PDF, 1,5 мб)

Несмотря на свою давность, проблема регенерации периферических нервных стволов остается актуальной и современной и по сей день [1]. Благодаря многочисленным исследованиям, было выяснено, что в дистальном отрезке нерва происходит валеровское перерождение, которое сопровождается дегенерацией миелиновых оболочек, инвазией миеломоноцитарных клеток, пролиферацией шванновских клеток и повышением их недифференцированной дочерней клеточной линии с формированием полоски Бюнгнера. В последнее время стало известно, что в дистальном отрезке поврежденного периферического нерва после перерыва основного ствола включаются механизмы, способствующие усиленному росту аксонов: шванновские клетки претерпевают серию изменений, происходит массивный синтез фактора роста нервов (NGF) и мозгового нейротрофического фактора (BDNF), а также компонентов, усиливающих нейритное прорастание (N-CAM, тенасцин, L1). В итоге, для многих стало очевидным, что дальнейшее развитие хирургии периферических нервов должно включать как совершенствование микрохирургической техники оперирования, так и использование нейротрофических факторов и факторов стимуляции неоангиогенеза, а также применение других физиологически активных соединений, регулирующих процессы дегенерации и регенерации нервной ткани [2]. Одним из таких веществ является Lкарнитин, применяющийся для лечения нейродегенеративных заболеваний.

Целью настоящего исследования явилось изучение влияния нейротрофического фактора карнитина хлорида на регенерацию периферического нерва после первичного эпипериневрального шва [3].

Материал и методы. Эксперименты проводились на базе ГУ НИИ курортологии и физиотерапии МЗ России. Морфологическое исследование проводилось на кафедре гистологии, эмбриологии и цитологии СибГМУ. Под местной анестезией было прооперировано 30 кроликов-самцов массой 23 кг, составивших 3 группы. I группа (n=10) контрольная, в ней после шва седалищного нерва кролики не подвергались лечебным воздействиям. Во II группе (n=10) в послеоперационном периоде проводилось лечение травмы периферического нерва импульсным магнитным полем. Магнитостимуляцию проводили аппаратом «Авимп» с частотой 30 имп/мин, индукцией 0,5-1,08 Тл с продолжительностью процедур 10 минут в течение 10 суток. В III группе (n=10) проводилось лечение нейротрофическим фактором в течение 10 суток после операции. Лечение проводили ежедневно внутривенными инфузиями 10% раствора карнитина хлорида в дозе 15 мг/кг, разведенного физиологическим раствором. Моделью послужила операция пересечения седалищного нерва на уровне средней трети бедра у кролика с немедленным его восстановлением с помощью эпипериневрального шва проленом 7/0. Забор материала для морфологического исследования производился через 30 сут. после оперативного вмешательства. Оценка результата операции осуществлялась по данным морфометрических параметров оценки процессов формирования и заживления нейротрофической язвы на опорной поверхности задней конечности, электромиографии задней конечности, а также по данным электронно микроскопического исследования послеоперационной невромы. Оценивались данные об ультраструктурных изменениях в области невромы на 30 сут. после операции.

Результаты. В группах был проведен сравнительный анализ трофических нарушений пораженной конечности, функциональных параметров нервно-мышечного аппарата пораженной конечности. В группе животных, получавших инфузии 10% раствора D,Lкарнитина хлорида, площадь поверхностных трофических язв к 30 суткам после операции составляла в среднем 1,55±0,22 см², в группе с воздействием импульсного магнитного поля 3,08±0,53 см², а в контрольной группе 9,85±2,46 см². Площадь поверхностных трофических изменений достоверно меньше в группе с применением карнитина, чем в контрольной группе (р<0,05). Глубокие трофические расстройства формировались на 18-23 день после операции в группе с введением D,L- карнитина хлорида, и их площадь составляла 2,31±0,92 см², а в контрольной группе уже на 6-11 день с площадью язв 9,59±2,09 см². Осложненные трофические язвы не наблюдались в группе с использованием D,L-карнитина хлорида. Амплитуда мышечного ответа на 30 сутки после операции в среднем составляла в контрольной группе 0,1240,035 мВ, в группе с воздействием импульсного магнитного поля 0,1420,037 мВ, в группе с трансплантацией клеток 0,230,026 мВ, в группе с трансплантацией клеток и воздействием импульсного магнитного поля 0,200,04 мВ. К 30 суткам определяли достоверное улучшение показателей нейромышечной проводимости в группах с трансплантацией клеток на 46% по сравнению с контрольной и трансплантацией клеток с последующим воздействием импульсного магнитного поля на 38% по сравнению с контрольной (р<0,05).

В контрольной группе на 30 сутки после операции первичного эпипериневрального шва седалищного нерва, ультраструктурные изменения в невроме отражали как процессы дегенерации так и процессы регенерации на фоне большого количества коллагеновых фибрилл, отека шванновских клеток и межклеточного пространства области невромы. В осевых цилиндрах участки дегенерации, замедленная демиелинизация и начинающиеся процессы миелинизации регенерирующих нервных волокон. При заборе материала для электронной микроскопии (на 30 сутки) мы обратили внимание на мощный перифокальный спаечный процесс в области невромы. Этот процесс был меньше выражен в группе, подвергшихся воздействию переменного магнитного поля.

На электронограммах седалищного нерва противоположной (не оперированной) конечности хорошо видны срезы миелиновых и безмиелиновых нервных волокон и типичные контуры шванновских клеток. На 30 сутки после операции эпипериневрального шва на фоне воздействия на область формируемой невромы импульсным магнитным полем была выявлена (в отличие от контроля) ускоренная утилизации миелина, менее выраженный отек шванновских клеток и межклеточного пространства области невромы. Умеренный синтез коллагена фибробластами и появление миелинизации регенерирующих нервных волокон. Кроме того, были видны деформация ядер шванновских клеток и ускоренная утилизация миелина в осевых цилиндрах, подвергнувшихся аксотомии.

Влияние инфузии D,L-карнитина на ультраструктуру невромы. На 30 сутки на электронограммах невромы седалищного нерва были обнаружены морфологические признаки, однозначно подтверждающие нейротрофический эффект карнитина хлорида. На фоне незначительного отека межклеточного пространства невромы и замедленного синтеза коллагена в ней обнаружена ускоренная утилизация миелина и интенсивная миелинизация множества регенерирующих (осевых цилиндров) нервных волокон.

Таким образом, нами были получены данные, которые позволяют расширить спектр применения карнитина хлорида в лечебной практике и включить его в программу лечения в раннем послеоперационном периоде пациентов, получивших травму периферических нервов верхних конечностей, а также после реплантации сегментов конечностей.

Список литературы:

1. Зяблов, В. И. Проблемные вопросы регенерации нервной системы: Лекции./ В. И. Зяблов. - Симферополь, 1986. -156 с.

2. Aguayo, A. J. Repair and regeneration of the nervous system / A. J. Aguayo, P. Richardson, S. Dand, M. Benfey. // Ed. J. G. Nicholl. - Berlin, 1982. - P. 243 - 254

3. Селянинов, К. В. Хирургия нервных стволов / К. В. Селянинов, В. Ф. Байтингер, А. А. Сотников  Томск, 2004. - С. 7-12