Республиканская больница им. В.А.Баранова, г. Петрозаводск

Эта работа опубликована в сборнике научных трудов «Актуальные проблемы биологии, медицины и экологии» (2004 год, выпуск 1), под редакцией проф., д.б.н. Ильинских Н.Н. Посмотреть титульный лист сборника

В клинической практике наиболее разнообразны неврологические проявления остеохондроза позвоночника. На долю шейных болевых синдромов приходится 11,3% от числа всех больных обращающихся за медицинской помощью. Спектр вертеброгенных заболеваний нервной системы, обусловленный остеохондрозом шейного отдела позвоночника, весьма широк – от локальных болей и ощущения дискомфорта в области шеи до тяжелейших церебральных и спинальных расстройств, обусловленных ирритацией или компрессией позвоночной артерии с ее симпатическим сплетением, а также сдавлением шейного отдела спинного мозга (Яковлев Н.А.,1997г).
Очень часто вертеброгенные корешковые синдромы приходится дифференцировать со многими компрессионно-ишемическими (туннельными) невропатиями ( Жулев Н.М.,Бадзгарадзе Ю.Д., Жулев С.Н., 2001г). Число синдромов компрессии нервных стволов приближается к трем десяткам и включает, помимо собственно туннельных синдромов, компрессионные синдромы, связанные с неудобной позой во время работы или сна, а также некоторые другие, обусловленные соматической патологией (синдром Панкоста при бронхогенном раке верхушки легкого). ( Бадалян Л.О., Скворцов И.А.,1986г.).
Рак верхушки легкого представляет собой разновидность периферического рака легкого, который в течение длительного периода протекает без клинических симптомов, и, как правило, его распознают довольно поздно. Диагностика периферического рака легкого сложна, вследствие схожести его рентгенологических симптомов с проявлениями многих заболеваний. (Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И., 2000г.). Клинические симптомы (боли в плечевом суставе и плече, прогрессирующая атрофия мышц дистальных отделов предплечья, синдром Горнера) являются результатом прорастания опухоли через купол плевры с поражением плечевого сплетения, поперечных отростков и дужек нижних шейных позвонков, а так же симпатического нерва. Данный симптомокомплекс, описанный H. Pancoast в 1924г, может наблюдаться при различных опухолевых процессах, локализованных в верхней апертуре грудной клетки. Ряд указанных симптомов отмечается и при остеохондрозе шейного отдела позвоночника.
Решающее значение в дифференциальной диагностике компрессионно-ишемических синдромов имеют такие методы, как исследование электровозбудимости мышц и нервов при помощи электромиографии (ЭМГ) и электронейромиографии (ЭНМГ).
В качестве примера приводим следующее клиническое наблюдение.
Больной П., 43 года, обратился с жалобами на боли в правой лопатке, иррадиирующие в правый плечевой сустав и правую руку по ульнарному краю, усиливающиеся при малейшем движении и в ночное время, чувство жжения в правой руке. Считает себя больным с ноября 2002 г., когда впервые появились боли в правой лопатке и руке. Лечился амбулаторно по поводу остеохондроза шейного отдела позвоночника с правосторонним плечелопаточным периартритом. Эффекта от проводимой терапии не было, болевой синдром нарастал. Для дальнейшего обследования и лечения госпитализирован в нашу клинику.
Из анамнеза жизни известно, что курит, в 1997 г. перенес правосторонний плеврит, в последующем ежегодно выполнялось флюорографическое исследование органов грудной клетки. Последняя флюорограмма легких инфильтративных и очаговых изменений не выявила.
Объективно в соматическом статусе: состояние и гемодинамические показатели удовлетворительные. Дыхание в легких везикулярное, ослаблено в верхних отделах справа, там же – притупление легочного звука при перкуссии. В правой подмышечной области пальпируются несколько увеличенные, болезненные периферические лимфатические узлы. Неврологический статус: ЧМН – симптом Горнера справа. Фотореакции зрачков на свет живые, движения глазных яблок в полном объеме. Лицо симметрично, язык по средней линии. Легкая гипотрофия мышц плечевого пояса справа, преимущественно за счет трапецевидной, над- и в большей степени подостной мышц. Слабость мышц правой кисти (3 балла по общепринятой пятибалльной шкале оценки силы мышцы). Снижены сухожильные рефлексы с правой руки, сухожильные рефлексы с ног средней живости, равномерные. Патологических стопных знаков нет. Координация и статика не нарушены. Движения в шее не ограничены, пальпация паравертебральных точек болезненна на уровне С7, умеренное напряжение паравертебральных мышц справа, легкая гипестезия по ульнарному краю правого предплечья и кисти (IV-Vп.).
При общеклиническом обследовании обращала на себя внимание синусовая тахикардия с ЧСС 107 на ЭКГ, остальные лабораторные тесты были без особенностей. Выполнены рентгенологические снимки шейного отдела позвоночника в 2х проекциях, на которых выявлены признаки остеохондроза С3 – С6, спондилеза С6 – С7 на фоне гиперлордоза.
В неврологическом отделении была начата консервативная терапия. Несмотря на это, сильная боль в руке сохранялась, усиливалась ночью. С целью уточнения уровня поражения периферической нервной системы выполнена ЭНМГ.
Исследование проводили на аппарате “Bravo” фирмы “Nicolet”. Определяли скорость проведения импульса (СПИ) по эфферентным волокнам локтевого и срединного нерва на предплечье и плече, латентный период, амплитуду и длительность М-ответа, латентный период F-волны при стимуляции локтевого и срединного нервов у запястья, исследование СПИ по афферентным волокнам срединного и локтевого нервов, терминальную латентность и амплитуду потенциала действия (ПД) при стимуляции этих волокон. Стимуляция осуществлялась импульсами электрического тока длительностью 0,5 ms, подаваемыми одиночными стимулами на уровне запястья, локтевого сустава и в подмышечной области. Регистрация М-ответа производилась с m. abductor digiti minimi V при стимуляции локтевого нерва и с m. abductor pollicis brevis при стимуляции срединного нерва. Интенсивность стимула была до 76mA при стимуляции нервов правой руки и до 41mA при стимуляции нервов левой руки. Результаты исследования представлены в таблице 1.

Параметры локтевых и срединных нервов


Nerve and Site    Latency    Amplitude    Segment    Distance    Conduction
Velocity
Median nerve.R                    
Palm    2.5 ms    9.3 mV    Palm-APB    35 mm     18 m/s
Wrist    4.6 ms    8.9 mV    APB-Wrist    80 mm     22 m/s
Elbow    10.0 ms    4.4 mV    Wrist-Elbow    235 mm     48 m/s
Axilla    11.9 ms    9.4 mV    Elbow-Axilla    120 mm     68 m/s
Ulnar nerve.R                    
Wrist    3.1 ms    8.2 mV    ADM-Wrist    75 mm     27 m/s
Below elbow    6.1 ms    7.4 mV    Wrist-Below elbow    165 mm     59 m/s
Above elbow    8.7 ms    7.1 mV    Below elbow-Above elbow    135 mm     56 m/s
Axilla    10.4 ms    6.5 mV    Above elbow-Axilla    100 mm     63 m/s
Median nerve.L                    
Palm    1.8 ms    11.5 mV    Palm-APB    30 mm     20 m/s
Ulnar nerve.L                    
Wrist    2.8 ms    12.1 mV    ADM-Wrist    80 mm     30 m/s



Амплитуда М-ответа при стимуляции правого локтевого нерва в проксимальных отведениях почти в 2 раза, а при стимуляции правого срединного нерва в 1,5 раза меньше, чем слева. Терминальная латентность с тенденцией к увеличению справа. Средняя латентность F-волны при супрамаксимальной стимуляции длительностью 0,5 ms частотой 1 Гц в дистальных отделах срединного и локтевого нервов справа в пределах нормы, но отмечается снижение амплитуды и увеличения количества блоков проведения до 70%. При стимуляции чувствительных волокон этих же нервов импульсом интенсивностью до 15 mA, длительностью 0,5 ms и частотой 1,3 Гц отмечается снижение амплитуды ПД. Существенных отклонений от нормы при исследовании СПИ по чувствительным и двигательным волокнам исследованных нервов рук не выявлено.
Таким образом, была выявлена дисфункция проведения по нервам правой руки на уровне плечевого сплетения.
Учитывая отсутствие эффекта от лечения и данные ЭНМГ, несмотря на отрицательные результаты, ранее проводимых рентгенологических исследований, было решено выполнить КТ правого легкого. В итоге диагностирован бронхогенный рак верхушки правого легкого с выраженным инфильтративным ростом и увеличением подмышечных лимфатических узлов (синдром Панкоста).
 «Остеохондроз» один из наиболее часто встречающихся диагнозов и нередко имеет место его гипердиагностика. Недостаточный сбор анамнеза, неправильная интерпретация рентгенологических исследований и данных объективного осмотра, могут привести к ошибочному заключению. Ведущим методом диагностики рака легкого, явилась компьютерная томография, однако следует отметить ценность электромиографического исследования, при котором выявлен уровень поражения периферических нервов и заподозрен вторично - компрессионный генез их повреждения, что позволило предположить наличие патологического процесса в верхушке правого легкого.
 

Л И Т Е Р А Т У Р А
1.Бадалян Л.О., Скворцов И.А. Клиническая электронейромиография/М., 1986. – С 276-290.
2.Жулев Н.М., Бадзгарадзе Ю.Д., Жулев С.Н. Остеохондроз позвоночника/С-Петербург 2001.- С 90-109
3.Яковлев Н.А., Шейный остеохондроз / М.,1997. – С3-5, 185-196
4. Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И., Клиническая онкопульмология / М., 2000. –С 254-263.