Эта работа опубликована в сборнике научных трудов «Актуальные проблемы биологии, медицины и экологии» (2004 год, выпуск 1), под редакцией проф., д.м.н. Ильинских Н.Н. Посмотреть титульный лист сборника
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки по-прежнему занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваний органов желудочно-кишечного тракта. Несмотря на внедрение в клиническую практику разнообразных способов резекции желудка, частота постгастрорезекционных синдромов не имеет тенденции к снижению. Ряд авторов связывают постгастрорезекционные осложнения с функциональным состоянием желудочно-кишечных анастомозов. Тем не менее, до настоящего времени не определены качественные и количественные характеристики моторно-эвакуаторных нарушений культи желудка и анастомозированных петель тонкой кишки, а так же показатели функциональной активности дигестивных анастомозов.
В основу настоящего исследования положен анализ изучения функционального состояния желудочно-кишечных анастомозов у 116 пациентов в отдаленные сроки после резекции желудка по поводу язвенной болезни желудка и ДПК. По характеру произведенных операций больные распределились следующим образом: резекция желудка по-Бильрот-1 – 42 (36,2%), резекция по-Бильрот-2 в различных модификациях – 60 (51,7%), резекция желудка по Ру – 14 (12,1%). Мужчин было 81 (69,8%), женщин – 35 (30,2%). Средний возраст больных составил 49,7 года.
Использовались следующие методы исследования: рентгенологический, эндоскопический, биохимический, внутрижелудочная рН-метрия, изучение морфологических изменений слизистой оперированного желудка.
Рентгенологические критерии оценки функции анастомозов включали установление типа эвакуации (непрерывно-ускоренный, непрерывно-замедленный, порционно-ускоренный, порционно-замедленный, переменный), наличие дуоденогастрального (ДГР) или еюногастрального (ЕГР) рефлюкса. При гастроскопии оценивали форму, диаметр, смыкаемость соустья, наличие ДГР, состояние слизистой анастомотической камеры. На биопсию брали кусочки слизистой культи желудка, анастомозов и тощей кишки. Взятые кусочки фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, готовили парафиновые срезы толщиной 5-7 микрон, окрашивали гематоксилином и эозином, гематоксилином и пикрофуксином, альциановым синим, применялась реакция Шика.
Для количественной оценки ДГР (ЕГР) проводили биохимическое исследование желудочного содержимого на холевые кислоты с измерением оптической плотности на спектрометре СФ-46 при длинах волн 347 и 386 мм. Вычисляли по формуле, предложенной Ивановым Г.Г.(1978). Для определения интенсивности и продолжительности ДГР анализировали показатели 24-часовой рН-метрии. К признакам ДГР (ЕГР) относили колебания с размахом не менее 3 единиц рН, длительность рефлюкса измеряли в минутах.
После резекции желудка по Бильрот-1 рентгенологически у 20 (47,6%) отмечался порционно-ускоренный тип эвакуации, у 16 (38,1%) – порционно-замедленный, у 6 (14,3%) – непрерывно-ускоренный. При гастроскопии у 28 (66,6%) анастомоз был округлой формы, диаметром – 2,0-2,5 см, смыкался на 2/3 своего диаметра. Воспалительные изменения со стороны слизистой наблюдали у 13 (30.9%) пациентов. У 17 (40,5%) пациентов наблюдали ДГР, при этом легкая степень отмечена у 14, средняя степень тяжести – у 3 обследованных.
После резекции по Бильрот-2 функция гастроэнтероанастомозов характеризовалась следующим образом. У 42 (70,0%) пациентов отмечали порционно-ускоренный, у 18 (30,0%) – непрерывно-ускоренный тип эвакуации. При гастроскопии анастомоз в основном имел овальную форму, смыкался на волне перистальтики у 27 (45,0%), зияние анастомоза наблюдали в 33 (55,0%) случаях. ЕГР выявлен у 43 (71,6%) больных, 17 из них имели тяжелую степень последнего.
У больных, перенесших резекцию по Ру в 12 (85,7%) случаях наблюдался непрерывно-замедленный тип эвакуации, у 2 (14.3%) – непрерывно-ускоренный. При гастроскопии смыкание анастомоза регистрировали во всех случаях. У 1 больного выявлен ЕГР легкой степени.
На основании проведенных исследований функциональные нарушения желудочно-кишечных анастомозов различной степени тяжести были выявлены у 89 (76,7%) пациентов. Анализ полученных данных позволил выделить степени тяжести функциональных нарушений желудочно-кишечных соустий (таб.1).
Таблица 1. Диагностические критерии тяжести нарушения функции желудочно-кишечных анастомозов (ЖКА)
| Диагностические критерии | Степени тяжести функциональных нарушений ЖКА |
| Легкая | Средняя | Тяжелая |
| Характер эвакуации | Порционно-замедленный Порционно-ускоренный | Непрерывно-замедленный Переменный | Непрерывно-ускоренный |
| Концентрация холевых кислот | 0,2 мг/мл | 0,2-0,5 мг/мл | > 0,51 мг/мл |
| Длительность рефлюкса (мин) | 9,1±4,1 | 15,1±4,3 | 23,0±5,4 |
| Колебания рН (ед) | 3-5 | 3-7 | 6-8 |
Тяжесть морфологических изменений слизистой оперированного желудка коррелировала с тяжестью функциональных нарушений анастомозов.
При легкой степени: структура слизистой оболочки культи желудка имеет признаки слабо выраженного гастрита – рельеф несколько изменен, глубина ямок составляет от 150 до 400 мкм., имеются участки с признаками атрофии (сглаживание поверхности, очаговое уменьшение ШИК-положительных веществ в железистых клетках поверхностного эпителия при увеличении киличества бокаловидных клеток – 2 – 6 на один валик). Структурные изменения слизистой анастомоза и тощей кишки характеризуются общим снижением высоты ворсинок – 300 – 500 мкм, компенсаторным увеличением количества бокаловидных клеток на одну ворсинку (17-20), уменьшением ШИК-позитивных субстанций, умеренной инфильтрацией собственной пластинки – 4 – 6 клеток на 1000 мкм2.
При средней степени тяжести: структура слизистой оболочки культи желудка соответствует картине хронического атрофического гастрита средней степени выраженности. В целом рельеф складок сглажен, хотя имеются очани фовеолярной гиперплазии, глубина ямок незначительно снижена и составляет 150-250 мкм, количество бокаловидных клеток возрастает до 17-22 на один валик при сниженном уровне ШИК-положительных субстанций, воспалительная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки хорошо выражена, плотность макрофагов и лимфоцитов увеличена до 10 – 13 клеток на 1000 мкм2. Слизистая оболочка зоны анастомоза и тощей кишки характеризуется морфологическими признаками хронического еюнита: умеренная атрофия (высота ворсинок составляет 150-250 мкм), компенсаторное увеличение бокаловидных клеток (25-35 на одну ворсинку) при сниженной продукции ШИК-позитивных веществ, умеренная диффузная лимфоидная инфильтрация собственной пластинки (6 – 13 клеток на 1000 мкм2), регистрируются одиночные воспалительные инфильтраты диаметром 300-400 мкм, состоящие в основном из макрофагов и лимфоцитов.
При тяжелой степени нарушений: состояние слизистой изученных участков ЖКТ укладывается в картину выраженного хронического гастроеюнита. В культе желудка регистрировали изменение соотношения глубины ямок и протяженности желез (глубина ямок снижена до 100 мкм), в ряде случаев железы приобретают извитой, штопорообразный вид, имеются очаги фовеолярной гиперплазии, резко уменьшается количество ШИК-позитивных веществ, диффузная воспалительная инфильтрация составляет 16 – 21 клетку на 1000 мкм2. Слизистая оболочка области анастомоза и прилежащего участка тощей кишки значительно изменена: нарушена нормальная архитектоника крипт и ворсин, высота которых составляет от 150 до 450 мкм, наблюдаются углубления и эктазии крипт, дистрофические изменения и десквамация покровных эпителиоцитов, увеличение количества бокаловидных клеток в разных участках слизистой оболочки (до 30 на одну ворсинку). Регистрируется диффузная и очаговая инфильтрация собственной пластинки, гиперплазия лимфоидных фолликулов.
Таким образом, после резекции желудка в 76,7% наблюдаются функциональные нарушения желудочно-кишечных анастомозов. Для диагностики последних необходимо использовать рентгенологический, биохимический, рН-метрический и морфологический методы, сочетание которых наиболее эффективно.
