Амурская государственная медицинская академия (г. Благовещенск, Амурская область)
Сахарный диабет в настоящее время является одним из наиболее распространенных заболеваний. Количество больных в мире превышает 140 млн. человек, ежегодно число их увеличивается на 5-7%, а каждые 12-15 лет удваивается. В связи с этим в хирургических стационарах резко возросло число больных диабетической ангиопатией нижних конечностей с наличием гнойно-некротических изменений на стопах, которые встречаются у 28.6 – 65% больных сахарным диабетом. [Н.А.Шор, 2001 год]. Сахарный диабет остается одной из важных медико-социальных проблем здравоохранения практически всех стран мира. Распространенность сахарного диабета в промышленно-развитых странах мира составляет 5-6% и имеет тенденцию к увеличению. В связи с тем, что заболеваемость сахарным диабетом продолжает расти, это послужило основанием для экспертов ВОЗ объявить его неинфекционной эпидемией. Результаты эпидемиологических исследований, проведенных под руководством академика И.И.Дедова, свидетельствуют о наличии в РФ на сегодняшний день более 8 миллионов больных, причем эта цифра непрерывно растет. Это происходит в основном за счет прироста больных, страдающих инсулиннезависимым сахарным диабетом (ИНСД 11 типа) Так, по данным C/R Kahn [1995год], в США около 6-7% общей популяции составляют больные ИНСД. Расчеты показали, что в случае увеличения средней продолжительности жизни до 80 лет количество больных ИНСД будет превышать 17% всего населения. Большая социальная значимость сахарного диабета состоит в том, что он приводит к ранней инвалидизации и летальности, которая обусловлена наличием поздних сосудистых осложнений диабета: микроангиопатии (ретинопатия и нефропатия), макроангиопатии (инфаркт миокарда, инсульт, гангрена нижних конечностей), нейропатии. Сахарный диабет очень частая причина слепоты, смерти от уремии. У больных диабетом наиболее велик риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. В последнем докладе «Сахарный диабет» исследовательской группой ВОЗ приводятся уточненные данные, по которым до 50% больных инсулинозависимым сахарным диабетом умирают от нефропатии и столько же больных инсулиннезависимым сахарным диабетом умирают от ишемической болезни сердца. Сахарный диабет представляет собой гетерогенное заболевание. Самой распространенной его формой является сахарный диабет 2 типа (около 95% больных), который в основном встречается у лиц пожилого и зрелого возраста. Сахарный диабет 2 типа – одно из самых распространенных заболеваний в развитых странах мира. Число больных СД 2 типа в 2000 году составило 147 млн. человек, а к 2010 году предположительно возрастет до 215 млн. человек. На основании эпидемиологических исследований, проводимых в мире, можно утверждать, что представленные цифры, касающиеся распространенности сахарного диабета 2 типа значительно занижены. Минимум треть больных СД не подозревают о наличии у них заболевания и не получают адекватной терапии. Диагноз данному контингенту больных в лучшем случае ставят чисто случайно, а в худшем – лишь при развитии той или иной макроваскулярной катастрофы, которая у многих больных заканчивается фатально. Однако даже при диагностированном заболевании риск инвалидизации и преждевременной смерти, к сожалению, остается высоким. Данное обстоятельство связано с высокой распространенностью декомпенсации углеводного обмена среди больных СД 2 типа. Около 75% больных сахарным диабетом 2 типа хронически пребывают в состоянии декомпенсации, что ускоряет темпы развития, прогрессирования микро - макрососудистых осложнений, приводящих к снижению качества жизни, преждевременной инвалидизации и смерти пациентов. Сахарный диабет является тяжелым бременем для здравоохранения. В связи с этим представляют интерес данные R.J Rubin и соавт. [1994 год]. В 1994 году все расходы на здравоохранение в США составили 720,5 млрд. долларов, из них на сахарный диабет пришлось 105,2 млрд. или 14,6%.О социальной значимости сахарного диабета свидетельствует постоянное увеличение расходов на него. Так для примера в 1984 г. эти расходы составляли 14 млрд. долларов, в 1987 году – 20,4 млрд. долларов, а в 1994 105,2 млрд. долларов. В США расхода на одного больного диабетом составляют 9493, в то время как на больного без диабета расходуется 2604 доллара в год, а на больного с тяжелым течением сахарного диабета расходы составляют – 11157 долларов. С увеличением возраста больного увеличиваются соответственно и расходы на его лечение. В России стоимость консервативного лечения синдрома диабетической стопы у одного больного составляет 20 тыс. рублей, оперативного – 60 тыс. рублей (цены до августа 1998 года). Среди поздних осложнений сахарного диабета наиболее дорогостоящими признаны поражения сердца, почек, глаз и нижних конечностей. Однако «стопа диабетика» занимает в этом списке лидирующее место. 40 – 60% всех ампутаций нижних конечностей выполняются у больных диабетом, что влечет за собой дорогостоящее лечение в стационаре [Такмаков А.Ю.,Анцифиров Н.Б.,1996 г]. Специфическая восприимчивость мягких тканей стопы при сахарном диабете ведет к тяжелому повреждению тканей стопы с развитием хронического изъязвления стопы, гнойно-некротических флегмон и гангрены. Исследовательской группой ВОЗ по проблеме «Сахарный диабет» [Женева 1987год] диабетическая стопа впервые выделена как самостоятельное заболевание. Синдром диабетической стопы – патологическое состояние, которое возникает как у больных инсулинозависимым, так и инсулиннезависимым сахарным диабетом на фоне поражения периферических нервов, сосудов артериального и микроциркуляторного русла, кожи, мягких тканей, костей, суставов. Синдром диабетической стопы представляет непосредственную угрозу развития, либо проявляется клинически острыми и хроническими язвами, костно-суставными поражениями, гнойно-некротическими процессами и гангреной стопы. Диабетическая ангиопатия – это генерализованное поражение кровеносных сосудов при сахарном диабете, распространяющееся как на мелкие сосуды (микроангиопатия), так и на сосуды среднего и крупного калибра (макроангиопатия). Морфологические изменения сосудистого русла на различном уровне в сочетании с типичными для диабета гемореологическими расстройствами крови оказывает существенное влияние на развитие ишемии в тканях стопы у больного диабетом. Ведущую роль в патогенезе диабетической стопы играет нейропатия. Которая может протекать скрыто или проявляться клинически. Центральным звеном в развитии этого осложнения является окислительный стресс. В условиях хронической гипергликемии при сахарном диабете происходит избыточное образование гликилированных белков в эндоневральных кровеносных сосудах, это приводит к увеличению сопротивления сосудистой стенки и снижению кровотока и способствует накоплению свободных радикалов, что в свою очередь вызывает дальнейшее повреждение сосудистой стенки. Поэтому проблема лечения данной категории больных остается одной из наиболее сложных проблем хирургии и эндокринологии. На основании бактериологических исследований проведенных в мире за последние годы, можно утверждать, что при гнойно-некротических процессах на стопе диабетика только рациональное сочетание антибактериальной терапии и хирургического вмешательства позволяет локализовать процесс, предотвратить его распространение по клетчаточным пространствам стопы и сухожилиям и избежать сепсиса. В хирургическом отделении МКБ №1 г. Благовещенска за 4 года пролечено 150 больных с диагнозом синдром диабетической стопы. Возрастная категория больных – это лица от 62- 75 лет, реже лица более молодого возраста. В основном синдромом диабетической стопы страдали женщины, на их долю пришлось – 61.3%. На долю смешанной формы стопы пришлось наибольшее количество больных- 62%, на втором месте ишемическая стопа- 28.7%, и наименьшее количество больных страдало нейропатической формой диабетической стопы- 9.3%. Проанализировав количество больных, поступивших в стационар за 4 года с диагнозом диабетическая стопа, можно сделать вывод, что данные литературы о неинфекционной эпидемии диабета оправданы. Для иллюстрации этого приводим цифры: 2000 год – 25 больных, 2001 год – 35 больных, 2002 год – 41 пациент, 2003 год – 49 человек. Практически все больные страдали ишемией конечностей, которую мы оценивали по А.В. Покровскому. Наибольшее количество больных страдало 3А ст. ишемии. Больным, поступившим в стационар, выполнялось обследование, которое включало в себя общеклинические методы исследования, методы направленные на оценку гнойно-некротического очага, методы исследования степени ишемии стопы и характеристики поражения сосудистого русла, методы оценки нейропатии. Тактика хирургического лечения зависела от данных обследования. Некоторой категории больных выполнялась поясничная симпатэктомия, некоторым пациентам выполнялась реваскуляризирующая остеотрепанация. У другой группы пациентов имело место сочетание поясничной симпатэктомии и РОТ. Хирургическое лечение сочеталось с консервативной терапией, которая включала в себя препараты, направленные на улучшение реологических свойств крови, антиоксиданты, антигипоксанты, витамины группы В, репаранты, спазмолитики и др. У 130-ти больных в курс консервативной терапии было включено лазерное воздействие (ВЛОК, ЧЛОК в красном и инфракрасном диапазоне на рану, магнитолазер в проекции сосудистых пучков). В комплекс лечения включена ГБО, у 5-ти больных проведены сеансы плазмафереза, 3 – сеансы УФО крови. Необходимо отметить, что в группе больных, в комплексное лечение которых было включено лазерное воздействие, процессы заживления ран ускорились. Отчетливая положительная динамика наблюдалась после 5-ти сеансов лазерного воздействия. Улучшились реологические показатели крови, со стороны липидного спектра плазмы крови имело место снижение атерогенных липопротеидов и холестерина до нормальных цифр. Отмечено положительное влияние НИЛИ на углеводный обмен: снижение цифр постпрандиальной гликемии.
|