|
Пермская государственная медицинская академия Эта работа опубликована в сборнике научных трудов «Актуальные проблемы биологии, медицины и экологии» (2004 год, выпуск 1), под редакцией проф., д.м.н. Ильинских Н.Н. Посмотреть титульный лист сборника
В последнее десятилетие в России отмечается увеличение числа больных с заболеваниями щитовидной железы. Это обусловлено, прежде всего, неблагоприятной экологической обстановкой, хроническим экономическим стрессом, непрекращающимися социальными потрясениями в стране, а также изменением биологии человеческого организма под влиянием питания, труда, прививок и лечения [20, 21, 41, 70]. Рост числа заболеваний щитовидной железы отмечается, преимущественно, за счет увеличения узловых форм [36], аутоиммунного тиреоидита [28], а также сочетанной патологии [7, 8, 16]. По данным литературы, количество больных узловым коллоидным зобом за последние 10 лет увеличилось в 4 раза, аденомой щитовидной железы в 9 раз, аутоиммунным тиреоидитом в 12 раз [7]. Амирова Н.М. и соавт. [2] отмечают рост заболеваемости аутоиммунным тиреоидитом, при котором почти в 70 % выявлены инкапсулированные узлы.
Из-за невозможности полного исключения рака до операции, даже при со временном уровне диагностики, общепринятым показанием к хирургическому лечению до настоящего времени остается узловой и многоузловой эутиреоидный зоб [12, 16]. Рост заболеваемости ведет к увеличению количества операций на щитовидной железе. Несмотря на успехи, достигнутые за последние годы в лечении пациентов с узловыми формами зоба, результаты не всегда удовлетворяют хирургов, что связано либо с развитием послеоперационного гипотиреоза, либо рецидивом зоба [4, 54].
Гипотиреоз представляет собой сложный симптомокомплекс, развивающийся вследствие снижения содержания тиреоидных гормонов в крови. По мере того, как другие послеоперационные осложнения постепенно сводятся к минимуму, он занимает все более видное место среди отрицательных последствий хирургического лечения узловых форм зоба [35]. Процент послеоперационного гипотиреоза варьирует от 4,8 до 75 [4, 12, 25, 39], а может достигать и 99 % [35]. Такой разброс объясняют тем, что авторы по разному подходят к оценке симптомов гипотиреоза. Одни учитывают только тяжелые клинические формы и, естественно, процент гипотиреоза у них небольшой. Другие учитывают все самые малейшие клинические симптомы гипотиреоза и даже тех больных, у кого нет клинических его проявлений, а имеется лишь повышение уровня ТТГ, что расценивается как «субклиническая» форма гипотиреоза [24].
По мнению одних авторов, послеоперационный гипотиреоз развивается в ранние сроки после операции. Ранние гипотиреозы наблюдаются чаще после гемиструмэктомий, носят временный, транзиторный характер и не нуждаются в длительной коррекции, так как компенсаторные механизмы больных справляются с этим состоянием. По данным других исследователей, у 96 % больных послеоперационный гипотиреоз развивается в течение 2 лет, ежегодно возрастая со скоростью 1,7 % в год, протекая стойко, длительно и чаще наблюдается после обширных вмешательств на щитовидной железе.
Одни авторы считают, что гипотиреоз после оперативного лечения развивается преимущественно у женщин старше 40 лет, что связывают с изменением гормонального фона и снижением регенеративных и компенсаторных возможностей организма [6]. По данным других, послеоперационный гипотиреоз чаще встречается у женщин в возрасте от 21 до 40 лет, болеющих более 2 - 5 лет, что объясняют различными конфликтными ситуациями, физическим и психическим напряжением, болезнями, гормональными нагрузками, связанными с беременностью и лактацией, которыми так богат этот возрастной период. В единичных сообщениях, не отрицая значительного преобладания числа женщин по сравнению с мужчинами среди больных с патологией щитовидной железы, авторы считают, что осложнения в равной степени развиваются у тех и у других, а функциональная активность тиреоидного остатка не зависит от пола [35]. Немаловажное значение в исходах оперативного лечения имеет длительность болезни: с увеличением срока заболевания растет и процент послеоперационных осложнений, в том числе и гипотиреоза [6, 23].
Развитие послеоперационного гипотиреоза, в основном, связывают с объемом выполненной операции, чаще он развивается после струмэктомий и субтотальных резекций щитовидной железы [14, 17, 23], значительно реже после гемиструмэктомий и резекций доли [42]. Радикальные по объему операции сопровождаются развитием структурных признаков функционального перенапряжения регенерирующей ткани железы, что может привести к гипотиреозу. Резекции щитовидной железы до 50 % её объема и менее характеризуются развитием признаков функциональной активности в регенерате с достаточными компенсаторными возможностями [3].
Работ, связывающих развитие послеоперационного гипотиреоза с функциональной активностью тиреоидного остатка, мало. Считается, что решающая роль в развитии послеоперационного гипотиреоза принадлежит способности ткани щитовидной железы к регенерации, а также наличию и активности аутоиммунного процесса в ней. Чем выше активность аутоиммунного процесса, тем вероятнее развитие послеоперационного гипотиреоза. Даже у больных с достаточным для эутиреоидного состояния количеством ткани щитовидной железы (гемиструмэктомия) может развиться послеоперационный гипотиреоз, если помимо коллоидных узлов имеются признаки аутоиммунного тиреоидита [5].В свою очередь оценить регенераторную способность щитовидной железы и тяжесть аутоиммунного прцесса можно при гистологическом исследовании, изучив состояние тиреоцитов фолликулов - основного носителя функции; состояние интерфолликулярного эпителия, отвечающего за регенерацию; выраженность развития соединительной ткани и лимфоидной инфильтрации, являющейся проявлением аутоагрессии [6, 33].
Операция становится травмирующим фактором, который усиливает аутоагрессию [30], активирует лимфоидные элементы, проникая в просвет фолликулов, разрушает их и развивается интерстициальный фиброз. Прогрессирование процесса приводит к выраженному склерозу, вследствие чего функциональное состояние тиреоидной ткани и её компенсаторные возможности резко снижаются. Последнее подтверждает, что способность оставшейся ткани щитовидной железы к регенерации, а, следовательно, и тяжесть послеоперационного гипотиреоза не всегда зависит от объема хирургического вмешательства, а преимущественно определяется выраженностью лимфоидной инфильтрации. Это необходимо учитывать хирургу в плане профилактики послеоперационного гипотиреоза [18, 19]. Однако, имеются единичные сообщения, что не во всех случаях, где отмечена выраженная лимфоидная инфильтрация или поставлен гистологический диагноз «зоб Хашимото», после операции развился гипотиреоз, следовательно, имеются и некоторые другие факторы, которые способствуют его развитию.
Известно, что гипотиреоз может вызвать развитие таких осложнений, как депрессия, психосоматические расстройства, прогрессирование ишемической болезни сердца, нарушения репродуктивной функции, галакторея, мастопатия, дисбактериоз и другие [40, 48, 51, 59]. Аметов А.С. с соавт. [1] отмечают, что первичная недостаточность какой-либо периферической железы внутренней секреции может быть причиной аденомы гипофиза. В случае декомпенсации гипотиреоза возможен смертельный исход, поэтому нет нужды доказывать необходимость его своевременной диагностики и лечения [48]. Ряд авторов отмечает, что диагностику послеоперационного гипотиреоза следует проводить в сроки от 1,5 до 4-х лет после операции, так как функция щитовидной железы к этому времени стабилизируется [35]. Однако, другие исследователи считают, что развитие послеоперационного гипотиреоза можно предотвратить, своевременно диагностировав его субклинические формы, которые проявляются уже через 2 месяца после операции, и начав заместительную терапию [24, 37].
Проблемы, связанные с ранней диагностикой и лечением этих нарушений, остаются в центре внимания исследователей [48, 62]. Субклинический гипотиреоз представляет собой легкую и наиболее часто встречающуюся форму гипотиреоза, как правило, с немногочисленными клиническими симптомами или даже без них [58]. Обычно он диагностируется только на основании данных лабораторных исследований [43].
В рутинных анализах субклинический гипотиреоз может проявляться нормохромной анемией легкой степени, что связано с нарушением всасывания железа в связи с ахилией, вызванной недостаточным действием тиреоидных гормонов. Возможен лимфоцитоз и ускорение СОЭ. В биохимическом анализе крови субклинический гипотиреоз может проявляться единственным симптомом - гиперхолестеринемией, стойкой, рефрактерной к лечению диетой, статинами и другими гиполипопротеинемическими препаратами. Все это способствует атерогенезу [1, 50, 58]. При этом риск развития атеросклероза аорты возрастает 1,7 раза, а инфаркта миокарда - в 2,3 раза [47].
Чтобы достоверно диагностировать субклинический гипотиреоз, необходимо определение в сыворотке крови уровня ТТГ и тиреоидных гормонов. Тестом I уровня при подозрении на гипотиреоз является исследование содержания в крови ТТГ. Помимо диагностической значимости, ТТГ имеет большое значение как основной параметр контроля заместительной терапии. Если уровень ТТГ в 2,5 раза превышает показатели нормы, это свидетельствует о явном гипотиреозе и в дальнейших гормональных исследованиях необходимости нет. Если содержание ТТГ увеличено менее, чем в 2,5 раза, необходимо определить уровень тироксина (Т4) (тест II уровня). При нормальном уровне Т4 речь идет о субклиническом, а при сниженном - о манифестном гипотиреозе. В исследовании показателей трийодтиронина (Т3) при подозрении на гипотиреоз необходимости нет. Большая часть (около 80 %) циркулирующего в крови Т3 образуется за счет периферического дейодирования Т4 . При гипотиреозе происходит активация периферического дейодирования Т4 в биологически более активный Т3 и, в ряде случаев, даже при значительном повышении уровня ТТГ и снижении Т4 , можно увидеть нормальный уровень Т3 [15, 24, 51, 58].
Вместе с тем, известно, что секреция ТТГ обладает инерцией и стабилизируется после хирургического воздействия лишь через 2 - 3 месяца, в связи с этим использование ТТГ, как маркера функции щитовидной железы, раньше указанного срока может привести к ошибочной оценке состояния этого органа [14, 17, 24, 37].
Для углубленной характеристики функциональной активности щитовидной железы ряд авторов [31, 38] предлагают расчитывать тиреоидный индекс (Т3 + Т4 / ТТГ) и индекс компенсации (Т4 / Т3). Их изменение в сторону понижения от нормы свидетельствует о напряженности компенсаторных возможностей щитовидной железы и может прогнозировать развитие сначала субклинического, а затем и клинического гипотиреоза.
Ткань щитовидной железы представлена широким спектром органоспецифических антигенов, против которых под воздействием патогенных факторов со стороны иммунной системы развивается аутоагрессия. С 1956 года изучено около десяти органоспецифических аутоантител к разнообразным антигенам щитовидной железы. Наиболее доступными для исследования являются антитела к тиреопероксидазе (at ТПО) и к тиреоглобулину (at ТГ) [44]. Определение уровня этих антител в послеоперационном периоде может помочь выявить тех больных, у которых со временем разовьется манифестный гипотиреоз [49, 58, 63]. По данным литературы, у пациентов с наличием высокого содержания антитиреоидных антител, особенно at ТПО и умеренным повышением уровня ТТГ гипотиреоз прогрессировал чаще [10, 26, 57]. У лиц с высоким титром антител, даже без повышения ТТГ, частота манифестации гипотиреоза ежегодно увеличивается на 5 % [44, 50].
Так как информативные методы определения ТТГ в крови все еще доступны не всем, ряд исследователей предлагает альтернативный вариант диагностики гипотиреоза. Так Плешков В.Г. с соавт. [29] рекомендует ультразвуковое определение объема культи щитовидной железы с целью прогнозирования развития послеоперационного гипотиреоза и контроля проводимой заместительной терапии. По результатам их исследования у пациентов, перенесших оперативное вмешательство по поводу солитарных доброкачественных узлов, при объеме культи менее 4 см3 развился манифестный гипотиреоз, при объеме 4 - 7 см3 выявлен субклинический гипотиреоз. Гипотиреоз не выявлен при объеме культи железы более 7 см3. Однако, авторы указывают на неинформативность данного метода у пациентов, перенесших хирургическое лечение по поводу диффузного токсического зоба, аутоиммунного тиреоидита, рака или полинодозного зоба, так как степень выраженности изменений в оставшейся тиреоидной ткани при этих заболеваниях очень различна.
Основным методом лечения послеоперационного гипотиреоза является заместительная терапия препаратами тиреоидных гормонов [1, 4, 17, 52, 65], которая проводится в течении всей жизни, за исключением преходящих форм гипотиреоза. Подбор доз препаратов производится постепенно и осторожно с учетом возраста больных, сопутствующих заболеваний, степени тяжести гипотиреоза и длительности его течения без лечения. При сопутствующей ишемической болезни сердца начальные дозы тиреоидных препаратов должны быть минимальными, а их повышение производится медленно под контролем электрокардиографии (ЭКГ), так как большие дозы препаратов или быстрое их увеличение может вызвать обострение ишемической болезни сердца [27].
Препаратом выбора в лечении гипотиреоза является L-тироксин в силу менее выраженного отрицательного кардиотропного действия, чем у других тиреоидных препаратов и обеспечения минимальных колебаний уровня в крови трийодтиронина [60]. На фоне лечения происходит постепенное снижение уровня ТТГ в крови. При компенсации гипотиреоза уровень ТТГ должен находиться в пределах нормы. Первый контроль уровня ТТГ проводят не ранее, чем через 2 месяца от начала лечения [15, 37], далее не реже 1 раза в полгода, особенно в первый год лечения, а затем ежегодно [15, 17, 24]. При тенденции к росту ТТГ, целесообразно повышение дозы L-тироксина.
Лях И.А. и соавт. [25], рекомендуют для коррекции послеоперационной тиреоидной гормональной недостаточности трансплантацию криоконсервированной ткани щитовидной желез, а Романчишен А.Ф. [34] пересадку эмбриональной тиреоидной ткани. Особенно это актуально при неэффективности заместительной терапии из-за возникновения рефрактерности к вводимым извне гормональным препаратам, аллергических реакций. Аллотрансплантация тиреоидной ткани приводит к нормализации гормонального и иммунного статуса больных с послеоперационным гипотиреозом. Это дает основание рекомендовать её для лечения гипотиреоза, как альтернативный метод заместительной терапии.
Если в отношении к манифестному гипотиреозу, как в нашей стране, так и за рубежом, сформировалась единая тактика - заместительная терапия, то до настоящего времени в литературе не существует единого мнения о необходимости заместительной терапии при субклиническом гипотиреозе. По мнению одних авторов, необходимо лечение большинства пациентов [58], так как терапия может способствовать коррекции липидного обмена, оказывая кардиопротективное действие, снижая риск атеросклероза и, следовательно, ишемической болезни сердца, инсульта, заболеваний периферических сосудов [51, 55, 60, 64]. Лечение тироксином может предотвратить развитие манифестного гипотиреоза [24, 22, 31], особенно у лиц с уровнем ТТГ в 2,5 раза превышающим норму и повышенным титром антитиреоидных микросомальных антител [50]. Целью терапии является снижение уровня ТТГ до нормальных величин [43].
По мнению Cooper D.S. et al. [48], в большинстве случаев возможная польза применения L-тироксина, несомненно, превышает риск побочного действия, даже если клинические симптомы гипотиреоза, нарушения липидного профиля и антитиреоидные антитела отсутствуют [45, 53, 61, 62]. Абсолютным показанием к назначению L-тироксина является уровень ТТГ в 2,5 и более раза превышающий норму, наличие антитиреоидных антител, нарушения липидного обмена, курение, а также наличие симптомов гипотиреоза при уровне ТТГ, превышающем норму менее чем в 2,5 раза.
Аргументы против терапии субклинического гипотиреоза тироксином включают стоимость как терапии, так и её мониторинг, необходимость в постоянном приеме препарата у асимптоматических пациентов и возможное ухудшение течения стенокардии или кардиальных аритмий у предрасположенных больных. Некоторые исследователи считают, что необоснованное назначение L-тироксина, возможно, играет роль в развитии остеопороза у женщин в постменопаузе [51]. Хотя эти аргументы не могут быть серьезно противопоставлены преимуществам терапии, следует рекомендовать большую осторожность при решении вопроса о назначении терапии больным старшего возраста с кардиальной патологией. В том случае, если принято решение не лечить больного, необходимо тщательное диспансерное наблюдение [22, 43, 51].
Многие авторы, кроме поиска способов диагностики и коррекции послеоперационного гипотиреоза, ищут методы его профилактики. Предлагаемые профилактические мероприятия зависят от взглядов исследователей на причину развития послеоперационного гипотиреоза. Одни, считающие объем операции основной причиной гипотиреоза, предлагают тактику максимального сохранения непораженной ткани. По их мнению, операция должна быть не только радикальной, но и по возможности щадящей в функциональном отношении, ибо преимущество «щадящих» операций заключается в сохранении источника эндогенных тиреоидных гормонов, естественной коррекции тиреотропной функции гипофиза, профилактике гипотиреоза, что необходимо любому пациенту, а женщинам, особенно детородного возраста, вдвойне [13, 34]. Другие, с профилактической целью, предлагают назначать тиреоидные препараты на длительные сроки всем, перенесшим операцию на щитовидной железе, начиная с раннего послеоперационного периода [11]. Авторы, отдающие первенство в развитии гипотиреоза функциональной активности ткани щитовидной железы и активности аутоиммунного процессов в ней, считают, что некоторые оперативные вмешательства производятся необоснованно, особенно в случаях аутоиммунного тиреоидита [18, 30, 32]. Отдельные исследователи с целью профилактики гипотиреоза при обширных субтотальных резекциях и тиреоидэктомиях предлагают аутотрансплантацию кусочков здоровой ткани щитовидной железы, вырезанных из удаленного препарата [34]. В случаях выявления при интраоперационном гистологическом исследовании признаков аутоиммунного поражения, ряд авторов предлагает в раннем послеоперационном периоде назначать курс лазеротерапии на область оставленной ткани щитовидной железы с целью торможения аутоиммунной агрессии и стимуляции иммунитета [9]
Таким образом, по данным литературы, развитие послеоперационного гипотиреоза связано с объемом оставляемой ткани щитовидной железы, ее функциональной активностью и регенераторной способностью. Диагностика субклинических форм гипотиреоза основывается определении уровней ТТГ, Т4, расчете индекса компенсации и тиреоидного индекса определении объема тиреоидного остатка при помощи УЗИ. Остается дискутабельной необходимость заместительной терапии субклинических форм послеоперационного гипотиреоза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аметов А.С., Грановская-Цветкова А.М. Гипотиреоз // Клиническая фармакология и терапия. - 1997. - № 1. - С.65 - 68.
2. Амирова Н.М., Слесаренко С.С., Марон В.М. О значении аутоиммунных нарушений в развитии узловых поражений щитовидной железы и их хирургическое лечение // Материалы восьмого Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. - Казань, 1999. - С. 14 - 15.
3. Андреева М.Б., Шраер Т.И., Евменова Т.Д. и др. Сравнительная оценка гемитиреоидэктомии и резекции доли щитовидной железы - перспективный и ретроспективный взгляд // Материалы девятого Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. - Челябинск, 2000. - С. 14 -17.
4. Анчикова Л.И., Ваганова Г.Р., Хаярова Г.Н. Эксперементальное изучение влияния интермитирующего введения различных доз L-тироксина на структуру щитовидной железы у животных // Материалы девятого Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. - Челябинск, 2000. - С. 17 - 19.
5. Аристархов В.Г., Фурсов А.А., Донюков А.И. и др. Послеоперационный гипотиреоз у больных узловым коллоидным зобом // Материалы X(XII) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. - Смоленск, 2002. - С. 20 - 21.
6. Аристархов В.Г. Тактика ведения больных аутоиммунным тиреоидитом // Материалы XI (XIII) Российского симпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии. - СПб, 2003. - С. 8 - 10.
7. Аристархов В.Г., Кириллов Ю.Б., Ухов Ю.И. Морфологические методы исследования в патологии щитовидной железы // Материалы девятого Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. - Челябинск, 2000. - С. 35 - 37.
8. Аристархов В.Г., Кириллов Ю.Б. и др. Рост опухолевых заболеваний щитовидной железы в регионе йодной недостаточности, зараженном радиоизотопами (Рязанская область) // Тезисы докладов 3-й Всероссийской научно-практической конференции. - Пермь, 2000. - С.85 - 86.
9. Аристархов В.Г., Донюков А.И., Кириллов Ю.Б. и др. Отдаленные результаты применения лазеротерапии в послеоперационном лечении больных аутоиммунным тиреоидитом // 2-й Российский тиреодологический конгресс. – Москва 2002.
10. Бакурадзе Н., Абрамидзе Т.,Табагари С., и др. Аутоиммунные нарушения функции щитовидной железы // Материалы III съезда иммунологов и аллергологов СНГ. - Сочи, 2000. - С. 145.
11. Буйдина Т.А., Побединцева М.В., Мартышова А.В., и др. Опыт раннего использования тиреоидных гормонов у пациентов с оперированной щитовидной железой // Материалы IV Всероссийского конгресса эндокринологов. - Санкт-Петербург, 2001. - С.276.
12. Ветшев П.С., Шкроб О.С., Чилингариди К.Е Возможности предоперационной морфологической верификации при узловых эутиреоидных образованиях щитовидной железы // Хирургия. - 1998. - №2. - С.4 - 8.
13. Власова В.В., Евменова Т.Д. Влияние характера послеоперационной терапии на репродуктивное здоровье женщин, перенесших органосохраняющие вмешательства на щитовидной железе. // Материалы XI (XIII) Российского симпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии. - СПб, 2003. - С. 72 - 74.
14. Герасимов Г.А., Трошина Е.А. Дифференциальная диагностика и выбор метода лечения при узловом зобе (лекция). // Проблемы эндокринологии. - 1998. - Т.44, - № 5. - С.35 - 41.
15. Гитель Е.П., Мельниченко Г.А. Клинико-лабораторные алгоритмы оценки функциональной активности щитовидной железы // Клиническая лабораторная диагностика. - 1999. - № 5. - С. 33 - 39.
16. Грановская А.М., Кочергина И.И., Леонова С.В. Аутоиммунный тиреоидит, узловой зоб и рак: тактика лечения // Материалы IV Всероссийского конгресса эндокринологов. - Санкт-Петербург, 2001. - С.294.
17. Дедов И.И., Трошина Е.А., Александрова Г.Ф. Диагностика, лечение и профилактика узловых форм заболеваний щитовидной железы. Руководство для врачей. - Москва, 1999. - 48 с.
18. Донюков А.И., Аристархов В.Г., Бирюков С.В. и др. Отдаленные результаты оперативных вмешательств при аутоиммунном тиреоидите. // Материалы XI (XIII) Российского симпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии. - СПб, 2003. - С. 87 - 88.
19. Донюков А.И., Аристархов В.Г., Харина О.И. и др. К вопросу о компенсаторных возможностях щитовидной железы при аутоиммунном тиреоидите // Тезисы докладов 3-й Всероссийской научно-практической конференции. - Пермь, 2000. - С. 101 - 102.
20. Жмылева О.А. Оптимизация морфологической диагностики при зобе и опухолевых заболеваниях щитовидной железы: Автореф. канд. дисс. - Саратов, 2001. - 20 с.
21. Ершова Г.И., Москвичева И.Н. Диагностическая и лечебная тактика при узловом зобе // Клиническая медицина. - 2000. - № 12. - С. 54 - 56.
22. Котельникова Л.П., Полякова Н.Г., Ефимова Н.С. Анализ отдаленных результатов хирургического лечения доброкачественных узловых форм зоба. // Материалы X(XII) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. - Смоленск, 2002. - С. 208 - 209.
23. Кузьмичев А.С. Возрастные аспекты узлового зоба // Материалы IV Всероссийского конгресса эндокринологов. - Санкт-Петербург, 2001. - С.325.
24. Лукомский Г.И., Шулутко А.М., Паталова А.Р. и др. Гипотиреоз у больных, оперированных по поводу спорадического зоба // Материалы VII (IX) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. - Липецк, 1998. - С. 146 - 148.
25. Лях И.А., Караченцев Ю.И. Трансплантация криоконсервированной щитовидной железы в лечении послеоперационного гипотиреоза // Материалы восьмого Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. - Казань, 1999. - С. 208 - 209.
26. Моргунов Л.Ю., Шубина О.И., Бокарев И.Н. Влияние титра антител на течение аутоиммунного тиреоидита // Материалы IV Всероссийского конгресса эндокринологов. - Санкт-Петербург, 2001. - С.348.
27. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. - М., «Медицина» - 2000. - С. 352 - 365.
28. Петров В.Г., Нелаева А.А., Якимов С.А. Хирургическая помощь больным с патологией щитовидной железы // Материалы IV Всероссийского конгресса эндокринологов. - Санкт-Петербург, 2001. - С. 360.
29. Плешков В.Г., Тимофеев Ю.И., Барсуков А.Н., и др. Послеоперационный гипотиреоз // Материалы VI(VIII) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. - Саранск, 1997. - С. 223 - 225.
30. Полканов И.К., Морозов В.С., Набегаев А.И., и др. К вопросу о хирургическом лечении аутоиммунного тиреоидита // Материалы VI(VIII) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. - Саранск, 1997. - С. 225 - 226.
31. Полякова Н.Г. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения доброкачественных узловых форм зоба в Пермском регионе: Автореф. канд. дисс. – Пермь, 2001. – 19 с.
32. Поташов Л.В., Фигурина Т.Д., Сечкарева В.Н., и др. Современные принципы диагностики и лечения аутоиммунного тиреоидита. // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. - 1999. - № 3. - С. 68 - 69.
33. Романчишен А.Ф., Акинчев А.Л., Борисов С.В. и др. Аутоиммунный тиреоидит остатка щитовидной железы как причина повторных хирургических вмешательств // Материалы восьмого Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. - Казань, 1999. - С. 269- 272.
34. Романчишен А.Ф. Динамика в тактике, технике и результатах хирургического лечения основных заболеваний щитовидной железы за 25 лет // Материалы IV Всероссийского конгресса эндокринологов. - Санкт-Петербург, 2001. - С. 366.
35. Руаба Рабах Бен-Мульди. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения аутоиммунных заболеваний щитовидной железы: Автореф. канд. дисс. - Санкт-Петербург, 1998. - С. 21.
36. Саидова Ф.Х. Иммунные нарушения при узловом и многоузловом эутиреоидном зобе // Материалы III съезда иммунологов и аллергологов СНГ. - Сочи, 2000. - С. 145.
37. Самодумова М.Г., Евменова Т.Д., Молодцова Т.П. К вопросу об адаптационно-регенераторных возможностях оперированной щитовидной железы // Материалы 9-го Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. - Челябинск, 2000. - С.379 - 382.
38. Свинарев М.Ю. Эндемический зоб и некоторые показатели антитиреоидного аутоиммунитета (по материалам обследования детей Хвалынского района Саратовской области): Автореф. канд. дисс. - Саратов, 1996. - С. 10 - 13.
39. Селиверстов О.В., Привалов В.А., Ревель-Муроз Ж.А. и др. Использование чрезкожной лазериндуцированной термотерапии в лечении рецидивного зоба // Материалы 9-го Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. - Челябинск, 2000. - С.392 - 395.
40. Талантов В.В. Маски гипотиреоза в общеврачебной практике // Тезисы докладов 3-й Всероссийской научно-практической конференции. - Пермь, 2000. С.152 - 153.
41. Талантов В.В. Зоб. Эндемия. Болезнь // Тезисы докладов 3-й Всероссийской научно-практической конференции. - Пермь, 2000. С.153 - 154.
42. Фурсов А.А., Аристархов В.Г., Аристархов Р.В., и др. К вопросу о профилактике развития послеоперационного гипотиреоза у больных узловым коллоидным зобом // Тезисы докладов 3-й Всероссийской научно-практической конференции. - Пермь, 2000. - С.170 - 171.
43. Чернова Т.О. Субклинический гипотиреоз // Материалы IV Всероссийского конгресса эндокринологов. - Санкт-Петербург, 2001. - С. 408.
44. Шилин Д.Е. Исследование антитиреоидных антител и тиреоглобулина в диагностике и контроле терапии заболеваний щитовидной железы // Лаборатория. - 1998. - № 11. - С. 3 - 6.
45. Arem R., Escalance D.A., Arem N. et al. Effect of L-thyroxine therapy on lipoprotein fractions in overt and subclinical hypothyroidism, with special reference to lipoprotein(a). Metabolism 1995; 44: 1559 - 1563.
46. Benker G. (Бенкер Г.) Медикаментозное лечение эутиреоидного зоба. // Тироид Россия. - 1997.
47. Caraccio N. Subclinical hypothyroidism. Thyroid International 2001; 1 - 2: 12.
48. Cooper D.S. Subclinical thyroid disease: a clinicians perspective. Ann Intern Med 1998; 129: 135 - 138.
49. Hartoft-Nielsen M.L., Date J., Feldt-Rasmussen U.F. et al. Serum thyroglobulin compared with ultrasonically detecte recurrent goiter. Ugeskr Laeger 1999; 16: 2352 – 2357.
50. Haira D.S., Franclin J.A. (Хэйра Д.С., Франклин Д.А.) Заболевания щитовидной железы у пожилых людей // Лечащий врач. – 1999. - № 10. – С. 10 – 15.
51. Helfand M., Redfern C.C., Sox H.C. Clinical guideline, part I. Screening for thyroid disease. Ann Intern Med 1998; 129: 141 - 143.
52. Hostalek U. (Хосталек У.) Заболевания щитовидной железы и возможности их эффективного лечения (обзор) // Тироид Россия. - 1997. - С. 6 - 12.
53. Huber G., Mitrache C., Meier C.H. et al. Langzeitstudie bei subklinischer Hypothyreose: Spontanverlauf und Pradiktoren der manifesten Hypothyreose. Schweiz Med Wochenschr 1998; 128: 1902 - 1905.
54. Kuma K., Matsuzuka F., Yokozawa T. et al. Fate of untreated benign thyroid nodules: results of long-term follow-up. World J Surg 1994: 18: 495 – 499.
55. Kung A.W., Pang R.W., Janus E.D. Elevated serum lipoprotein(a) in subclinical hypothyroidism. Clin. Endocrinol. (Oxf) 1995; 43: 445 - 449.
56. Lamm S. H., Doemland M. Has Perchlorate in Drinking Water Increased the Rate of Congenital Hypothyroidism? JOEM 1999; 41: 409 - 412.
57. Lankarani M. Subclinical hypothyroidism. Thyroid International 2001; 1 - 2: 11.
58. McDermott M.T. (Майкл Т. МакДермотт ) Секреты эндокринологии. Пер. с анг. М., “Бином”. - 1998. - С. 231 - 256.
59. Monzani F., Caraccio N., Del Guerra P. et al. Neuromuscular symptoms and dysfunction in subclinical hypothyroid patients: beneficial effect of L-T4 replacement therapy. Clin Endocrinol 1999; 51: 237 - 242.
60. Paoli M., Bellabarba G., Velazquez E. et al. Sex steroids, lipids, and lipoprotein cholesterols in women with sSubclinical and overt hypothyroidism before and after L-thyroxine therapy. Clin Chim Acta 1998; 275: 81 - 91.
61. Seiler C.A., Schafer M., Buchler M.W. Surgery of the goiter. Ther Umsch 1999: 7: 380 – 384.
62. Singer P.A., Cooper D.S., Levy E.G. et al. Treatment guidelines for patients with hyperthyroidism and hypothyroidism. Standards of Care Committee. American Thyroid Association. JAMA 1995; 273: 808 - 812.
63. Takamatsu J., Yoshida S., Yokozawa T. Et al. Correlation of antithyroglobulin and antithyroid-peroxidase antibody profiles with clinical and ultrasound characteristics of chronic. Thyroid 1998; 12: 1101 – 1106,
64. Tan K.C.B., Shiu S.W.M., Kung A.W.C. Effect of thyroid dysfunction on high-density lipoprotein subfraction metabolism: roles of hepatic lipase and cholesteryl ester transfer protein. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83: 2921 - 2924.
65. Yildirimkaya M., Ozata M., Yilmaz K. et al. Lipoprotein(a) concentration in subclinical hypothyroidism before and after levo-thyroxine therapy. Endocr J 1996; 43: 731 - 736.
|
