|
Владивостокский государственный медицинский университет, Дальневосточный филиал научного центра медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения РАМН, Краевой клинический центр охраны материнства и детства. Эта работа опубликована в сборнике научных трудов «Актуальные проблемы биологии, медицины и экологии» (2004 год, выпуск 1), под редакцией проф., д.м.н. Ильинских Н.Н. Посмотреть титульный лист сборника
В периоде полового созревания нарушения менструальной функции – ведущая гинекологическая патология, при этом первичная дисменорея (N94.4 по МКБ-Х) встречается довольно часто. С целью изучения некоторых аспектов этиологии и патогенеза, оптимизации методов диагностики и лечения первичной дисменореи нами было обследовано 220 девочек и девушек-подростков в возрасте 12-18 лет. В объем исследований включали комплекс клинических, инструментальных и лабораторных методов. Из дополнительных методов было использовали: оценка полового и физического развития, УЗИ, исследование гормонального гомеостаза. Оценка степени выраженности болевого синдрома производилась с использованием визуальной аналоговой шкалы (VAS, 100 мм) до начала лечения. В дальнейшем, на фоне терапии пациентки самостоятельно регистрировали числовой индекс боли в различные точки времени: 0,5-1-2-4-6-8-12 часов после начала лечения. Терапия проводилась комплексно с использованием фармакотерапии и методов немедикаментозного воздействия
Клиническое значение боли, как симптома нарушения правильного течения физиологических процессов исключительно велико и позволяет выявить нарушение в том или ином звене взаимодействия органов и систем организма. Болевая реакция представляет собой наиболее инертную и сильную безусловную реакцию организма, и именно поэтому на ее основе особенно быстро образуются условные связи. При патологических состояниях, которые связаны с наличием более или менее длительного болевого ощущения, образуются условные связи. Это обстоятельство приводит к тому, что наличие длительно существующей или часто повторяющейся боли создает совершенно определенные клинический статус больного. В периоде полового созревания нарушения менструальной функции – ведущая гинекологическая патология, при этом первичная дисменорея (N94.4 по МКБ-Х) встречается довольно часто, по частоте варьируя от 7,9 % до 22,3 % [1,2,3,4,5,9]. Предпосылками для формирования первичной дисменореи, которая развивается с менархе или в течение 1-1,5 года после, одновременно с началом овуляции, являются: гипоэстрогения, недостаточность лютеиновой фазы цикла, недостаточность уровня эндогенных опиатов, функциональная несостоятельность тканевых протеолитических ферментов эндометрия и нарушение фрагментации отпадающей слизистой матки, гипертонус перешейка, гиперантефлексия матки, избыточное количество просагландинов, ввиду неполного перекисного окисления липидов. При этом гиперпростагландинемия считается основным фактором развития дисменореи. Процесс нарушения трансформации тканевых фосфолипидов через арахидоновую кислоту в простагландины с участием фосфолипазы и циклооксигеназ стимулирует формирование и поддержание явлений отека и боли. Простагландины Е и F2α считаются особо мощными стимуляторами сократительной функции матки. При этом разрушение простагландинов совершается не только в матке, но и в печени, и часто встречающиеся у детей и подростков изменения печени также способствуют нарушению этого процесса. Соотношение эстрадиола и прогестерона играет особо важную роль в возрастании овариальных опиоидов, блокирующих болевые рецепторы во второй фазе менструального цикла [3].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
С целью изучения некоторых аспектов этиологии и патогенеза, оптимизации методов диагностики и лечения первичной дисменореи нами было обследовано 220 девочек и девушек-подростков в возрасте 12-18 лет.
Обследованные девочки были разделены на две группы. Контрольную группу (КГ) составили 55 (100 %) практически здоровых девочек и девушек-подростков. В КГ входили девочки и девушки-подростки I-й и II-й группы здоровья в возрасте 12-18 лет. Средний возраст девочек и девочек-подростков КГ составил 15,42 ± 0,07 лет (Р < 0,5) (таблица 1.).
Таблица 1. КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ДЕВОЧЕК И ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ | Возраст | Группы обследованных | | Контрольная группа ( = 55) | Основная группа (n = 165) | Всего | | Абс.ч. | % | Абс.ч. | % | Абс.ч. | % | | От 12 до 15 лет | 25 | 11,4 | 78 | 35,5 | 103 | 46,8 | | От 15 до 18 лет | 30 | 13,6 | 87 | 39,5 | 117 | 53,2 | | Всего | 55 | 25,0 | 165 | 75,5 | 165 | 100,0 | В основную группу (ОГ) были включены 165 девочек и девочек-подростков с первичной дисменореей. В зависимости от степени выраженности болевого синдрома основная группа была поделена нами на 2 подгруппы: 1-я – больные со слабо и умеренно выраженным болевым синдромом 76 (46,0 %) человек; и 2-я подгруппа – девочки и девушки-подростки с резко выраженными и чрезмерными болями, 89 (54,0 %). Длительность заболевания составляла от 0,5 до 4 лет (в среднем 2,12 года). 103 пациентки относились к детской возрастной группе, 117 – к подростковой. Возраст девочек и девушек-подростков ОГ варьировал в пределах от 12 до 18 лет – 15,70 ± 0,2 лет (Р < 0,5) (таблица 1).
У девочек и девочек-подростков КГ каких-либо жалоб выявлено не было. Основной жалобой у 165 (100,0 %) девочек и девушек ОГ была боль, разной степени выраженности. Также 165 (100 %) обратившихся беспокоили кровянистые выделения из половых путей. Предъявляли жалобы на головные боли, головокружение, раздражительность, общую слабость, тошноту 89 (53,9 %) девочек и девочек-подростков.
При дальнейшем расспросе выяснилось, что длительность заболевания составляла от 0,5 до 4 лет (в среднем 2,12 года). У 61 (37,0 %) пациентки боли, как правило, начинались за 12 часов до начала менструации. В первый день менструации боль появлялась у 104 (63,0 %) пациенток. В течение первых 12-48 часов алгии продолжались у 78 (47,3 %) девочек и девочек-подростков. У 87 (52,7 %) пациенток боль сохранялась на протяжении всей менструации. Локализация болей обычно соответствовала гипогастральной области у 152 (92,1 %) обследованных. Боль имела схваткообразный (с периодом 2-5 минут) характер у 126 (76,4 %) девушек. У 39 (23,6 %) пациенток боль была ноющая, дергающая, распирающая. В 84 случаях (50,9 %) боли иррадиировали в поясничную область, прямую кишку, область придатков, мочевой пузырь, внутреннюю поверхность бедер. Кровянистые выделения были выраженными у 38 (23,0 %) пациенток, умеренные кровянистые выделения отмечались у 104 (63,0 %) и скудные – у 23 (14,0%). При более тщательном расспросе у 119 (72,1 %) девочек и девочек-подростков был выявлен ряд симптомов экстрагенитального происхождения. У опрашиваемых наблюдались нервно-психические (раздражительность, анорексия, депрессия, сонливость, бессонница, булимия, непереносимость запахов, извращение вкуса), вегетативные (тошнота, отрыжка, икота, познабливание, ощущение жара, потливость, сухость во рту, частое мочеиспускание, тенезмы), вегето-сосудистые (обмороки, головная боль, головокружение, сердцебиение, боли в сердце, похолодание, чувство онемения рук и ног, отеки век, лица) и обменно-эндокринные (рвота, ощущение «ватных» ног, общая резкая слабость, зуд кожи, отечность лица, полиурия) нарушения. У 112 (67,9 %) девочек и девочек-подростков отмечалось два и более симптомов одновременно. У 1/3 (57) обследованных начало заболевания прослеживалась с периода менархе. Характер и выраженность патологического процесса в дни менструаций на протяжении времени не изменялась у 129 (78,9 %) пациенток. Интенсивность боли у 36 (21,1 %) обследованных с каждым годом нарастала. При дальнейшем расспросе установлено, что у 96 девочек и девочек-подростков из 165 (58,4 %) терапия первичной дисменореи ранее не проводилась. Остальные, 69 (41,8 %) девушек, к врачу не обращались, а лечились самостоятельно, используя анальгин (22,3 %), баралгин (8,3 %), но-шпу – (5,8 %) и аспирин – 5,2 %. Эффективность приёма лекарственных препаратов отмечали всего лишь 3,8 % девушек, удовлетворительную – 6,3 % и малоэффективную – 31,7% пациенток.
Общеклинические методы исследования пациенток были использованы для диагностики и верификации диагноза у девочек и девушек-подростков. В объем исследований включали комплекс клинических, инструментальных и лабораторных методов. Из дополнительных методов было использовали: оценка полового и физического развития, УЗИ, исследование гормонального гомеостаза.
Оценка степени выраженности болевого синдрома производилась с использованием визуальной аналоговой шкалы (VAS, 100 мм) до начала лечения. В дальнейшем, на фоне терапии пациентки самостоятельно регистрировали числовой индекс боли в различные точки времени: 0,5-1-2-4-6-8-12 часов после начала лечения.
Также был проведен микробиологический анализ секрета цервикального канала и влагалища, С целью оценки иммунного статуса обследуемых производилось определение местных и сывороточных факторов не неспецифической резистентности, исследование субстратов клеточного и гуморального иммунитета.
Статистический анализ результатов исследования проводился с определения ряда параметров. В работе был использован метод вариационной статистики. При этом производился расчёт средней арифметической величины (Х), среднего квадратичного отклонения (S), средней ошибки средней арифметической (m). Различия в изучаемых показателях определяли по критерию Стьюдента (t) и показателю достоверности различий (Р) по соответствующим формулам.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
На основании результатов обследования был поставлен клинический диагноз первичной дисменореи, 1-4 степени (по E. Deligeoglou), компенсированной или некомпенсированной формы.
Основными принципами лечения первичной дисменореи являлась этапность и комплексный подход. Этапное лечение предполагало проведение 1-го этапа, направленного на купирование клинических проявлений, и 2-го этапа, направленного на профилактику рецидивов дисменреи в будущем.
Всем пациенткам двух подгрупп основной группы проводился комплекс лечебных мероприятий, включавших:
1. Нормализация режима сна и бодрствования, назначение рациональной диеты, богатой витаминами и микроэлементами (стол № 15), ограничение потребления продуктов, богатых кальцием, устранение умственного и физического переутомления, стрессовых ситуаций, психотерапия.
2. Патогенетическое, медикаментозное лечение: ингибиторы простагландинов, нестероидные противовоспалительные препараты (толметин 0,4, индометацин 0,025 – по 1 таблетка каждые 6 часов, ибупрофен 0,4 (каждые 4 часа), мефаменовая кислота (0,5 в начале лечения, затем по 0,025 каждые 6-8 часов)) ; Сексуально активным подросткам рекомендовали применять КОК, принимая во внимание их основное действие. Препаратом выбора являлся дюфастон 0,01 Его назначали 38 (69,1 %) подросткам с 15 по 25-й день на протяжении 4-6 циклов. У 16 (9,7 %) пациенток с выявленной резистентностью к вышеуказанным препаратам был назначен селективный агонист пептидных лейкотриенов – аколат (Кучукова М.Ю., Кулаков В.И., 2002). Длительность лекарственной терапии составляла как правило 3-6 циклов.
3. Курс лазеротерапии с целю коррекции иммунных нарушении и гормонального гомеостаза. Использовали излучение гелий-неонового лазера длиной волны 632,8 нм. Лазеропроцедуры проводили с помощью физиотерапевтического аппарата «ЛА-2» с непрерывным излучением и максимальной мощностью (W) на выходе световода, равной 20 мВт. Контроль за излучением лазера осуществляли с помощью измерителей мощности излучения. Разработку оптимальных режимов ИГНЛ-коррекции проводили на основании физических параметров ИГНЛ (Ишпахтин Ю.И., Осин А.Я., Грибань А.Н., 2002).
Объектами воздействия лазерного излучения служили слизистая оболочка носа и паравертебральная рефлексогенная зона на уровне Th10-Th12, L1, S1-S4. Энергию от лазерного аппарата к объектам воздействия транспортировали с помощью гибких световодов. При отпуске лазеропроцедур применяли 2 способа воздействия: дистанционно-расфокусированную (на слизистую носа) и контактно-сфокусированный (на паравертебральную рефлексогенную зону). За одну процедуру облучали 2 объекта слизистой полости носа (с обеих сторон) и/или 4-6 сегментарных паравертебральных точек. Процедуры продолжались 1-2 минуты, общая поверхностная плотность энергии составляла 0,3-0,6 Дж/см² и курс включал 5-7 процедур, выполняемых ежедневно, примерно в одно и то же время.
ОБСУЖДЕНИЕ
Клинически на фоне проводимого комплексного лечения наблюдалось уменьшение интенсивности болевого синдрома, а также сопутствующих экстрагентитальных симптомов. Максимальный эффект развивался в течение первых двух циклов, однако при использовании отдельных методик (не в комплексе) эффективность лечения была менее эффективной.
В результате использования приведенного выше комплекса лечения большинство пациенток 136 (82,5 %) оценили его эффективность как удовлетворительную. Числовой индекс боли снизился до 24 мм, по сравнению с исходным значением (82 мм) в 3,4 раза. У 48 пациенток (29,1 %) снижение интенсивности боли наблюдалось в меньшей степени, а индекс боли составил в среднем 41 мм по шкале VAS.
ВЫВОДЫ
1. Исходя из полиэтиологичности факторов первичной дисменореи подход к лечению должен быть комплексным с учетом степени дисменореи, длительности заболевания, возраста девушки, индивидуальной чувствительностью к проводимым лечебным мероприятиям.
2. Воздействие излучения гелий-неонового лазера низкой интенсивности оказывает благоприятное воздействие на организм больных девочек и девушек-подростков, снижая интенсивность боли, купируя экстрагенитальную симптоматику, что связано, по-видимому с его общим и местным воздействием на иммунную систему организма и гормональный гомеостаз. ЛИТЕРАТУРА
1. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. - Руководство для врачей. - М., Медицина. - 1999 - С. 211 - 219.
2. Гуркин Ю.А. Гинекология подростков. - Руководство для врачей. - Фолиант. - 2000. - С. 250 - 260.
3. Крыжановская Е.Ф. Хеморецепция сосудов и слизистой оболочки матки и влияние на нее гормонов яичника. //В кн.: Рефлекторные реакции женского организма. - М. - 1952. - С. 104
4. Кобозева Н.В., Кузнецова М.Н., Гуркин Ю.А.// Гинекология детей и подростков. - Л.: МИА 2000С. 296.
5. Латыпов А.С., Уразбахтин И.М., Нагаев Н.Р., Муслимова С.Ю., Сибаев В.М., Мурзанов А.М. Возможности лапароскопии при эндометриозе у девочек-подростков.//В сб.: Актуальные проблемы детской и подростковой гинекологии и эндокринологии. - Уфа. - 1996. - С. 52 - 53.
6. Ярославский В.К. Неотложная помощь при гинекологических заболеваниях у детей. - Санкт-Петербург. - 1993. - С. 30 - 43.
7. Alzen G., Jakobi R., Diukel E. Sonographisches Reitrag Zur Diagnostik Gynekologisches Erkrankungen in Rinder-saiter// Ultraschall. - 1981. - V. 2. - Р. 135 - 140.
8. Goldstein D.P., de Cholnoky C., Emans S.J. Adolescent endometriosis.// J.Adolescent Health Care. - 1980 - V.1. - P. 37 - 41.
9. Houston D. Evidence for the risk of pelvic endometriosis by age, race and socioeconomic status.// Epidemiological Revue. - 1984. - V. 6. - P. 167 - 191.
|
