Иркутский государственный медицинский университет

Эта работа опубликована в сборнике научных трудов «Актуальные проблемы биологии, медицины и экологии» (2004 год, выпуск 1), под редакцией проф., д.м.н. Ильинских Н.Н. Посмотреть титульный лист сборника

АННОТАЦИЯ
В статье представлены результаты исследования, посвященные судебно-медицинской оценке степени интоксикации этанолом и окисью углерода у трупов, лиц, обнаруженных в зоне пожара. Было установлено, что высокотемпературный фактор в зоне пожара существенно влияет на изменение концентрации в жидких биологических средах этанола и карбоксигемоглобина. Разработана методика объективной оценки степени интоксикации этанолом и окисью углерода с использованием поправочных коэффициентов.
ВВЕДЕНИЕ
Смертельная гипертермическая травма, включающая в себя действие на организм крайне высоких температур, в частности открытого пламени во время пожара, является нередким видом судебно-медицинских исследований имеющих важную экспертно-правовую значимость. Чаще всего смертельная термическая травма возникает во время пожара.
    Так, по оперативным данным [1], только в 2002 г. на территории Российской Федерации, вовремя пожара погибло 18 289 человек, из них 790 детей. За последние 10 лет по данным Иркутского областного бюро судебно-медицинской экспертизы подобные случаи составляют около 5-6% в категории насильственной смерти.
    Однако, правоохранительные органы при осуществлении мероприятий по объективной реконструкции обстоятельств происшествия интересуют не только вопросы о причине смерти погибшего, но и о степени его физиологической дееспособности к моменту развития экстремальных ситуаций, то есть способности к самостоятельным активным действиям, направленным на самоспасение потерпевшего.
    Основными факторами риска, резко снижающими степень физиологической дееспособности при возникновении указанных выше экстремальных ситуациях является прием алкогольных напитков и воздействия на организм окиси углерода (СО), образующейся в процессе пожара.
В связи с этим, актуальной задачей судебно-медицинской службы является установление конкретной степени интоксикации этанолом и СО у лиц, погибших в условиях действия крайне высоких температур. Однако, термическое воздействие на организм крайне высокой температуры приводит к существенным изменениям концентрации в биологических жидких средах этанола и СО, что подтверждается как литературными данными [2, 3], так и проведенным нами ретроспективным анализом результатов химических исследований, который показал, что с учетом катамнестических данных, подтвержденных следственными органами, полученные показатели зачастую противоречили ожидаемым результатам.
    Учитывая вышеизложенное, целью нашей работы явилась разработка и обоснование судебно-медицинских критериев оценки степени алкогольной и СО-интоксикации при смертельной гипертермической травме.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
    Работа основана на статистическом анализе всей структуры смертности по городу Иркутску за 1991-2000г.г. (всего 36110 случаев). Кроме того, работа включала собственные судебно-медицинские исследования 147 трупов, которые составили 3 самостоятельные группы наблюдений.
В первую группу (85 случаев) вошли погибшие в очагах пожара с выраженными термическими изменениями тканей в результате действия открытого пламени. Вторую группу (контрольную) составили 42 погибших в очагах возгорания без признаков высокотемпературного воздействия окружающей среды на ткани, либо умершие от отравления угарным газом (СО) при других обстоятельствах. Третью группу (экспериментальную) наблюдений составили 20 трупов лиц, погибших от отравления угарным газом вне зоны пожара (концентрация карбоксигемоглобина достигала 70% и более), у которых полученные образцы крови подвергали нагреванию на водяной бане в температурном режиме от 30 до 1000 С, для выяснения степени влияния данного фактора на динамику изменения концентрации карбоксигемоглобина в крови.
Исследование собственных наблюдений включало:
•    Полное судебно-медицинское секционное исследование трупа по Г.В. Шору [6];
•    Микроскопическое изучение морфологических изменений во внутренних органах, а также кожных покровов и мягких тканей подвергающихся воздействию высокой температуры, осуществляли по общепринятой в экспертной практике гистоморфологической методике;
•    Количественное определение содержания этанола в 11 жидких средах организма (кровь из синусов твердой мозговой оболочки, левых и правых отделов сердца, из воротной и бедренной вен, с плоскостей разрезов легких и печени, спиномозговая жидкость, моча, желчь, стекловидное тело) осуществляли хроматографическим методом с использованием отечественных приборов (МХК, ЛХМ-8, МД-3). Забор материала на исследование осуществляли согласно методическим указаниям [6]. Кроме того, в крови трупов лиц, обнаруженных в зоне пожара, либо погибших от отравления СО, определяли содержание карбоксигемоглобина фотоэлектрокалориметрическим методом по общепринятой методике Вольфа;
•    Для статистического анализа формировали электронную базу данных, в которую заносили качественные и количественные признаки. Статистическую обработку полученных результатов осуществляли по методике С. Гланца [4]. Нормальность распределения определяли с помощью эксцесса и асимметрии. Для описания количественных данных с нормальным распределением использовали средние стандартное отклонение, а для ненормального применяли медианы и процентили. В случаях, когда количественные признаки имели ненормальное распределение, в сравнении в двух группах проводили по критерию Манна-Уитни. При количестве групп более двух анализ производился по критерию Крускала-Уоллиса с поправкой на множественность сравнений Данна. Сравнении долей осуществлялось с помощью критерия Z. Статистически значимыми считали различия при вероятности ошибочно отвергнуть нулевую гипотезу (ошибка первого рода, вероятность случайности различий) – р< 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Анализ материалов работы показал, что значительные изменения токсикокинетики и токсикодинамики экзогенного этанола, происходящее под воздействием температурного фактора, связаны с непосредственным воздействием на покровные ткани открытого пламени в зоне пожара. В связи с этим, полученный уровень алкоголемии, сопоставляемый со степенью алкогольного опьянения на основе методических указаний «О судебно-медицинской диагностики смертельных отравлений этиловым алкоголем» (5) не соответствует действительности.
Так, анализ особенностей влияния высокотемпературного фактора на концентрацию этанола в жидких биологических средах показал, что происходит достоверное повышение уровня этанола во всех объектах исследования при площади термического поражения до 40% в сочетании первой и второй степеней высокотемпературных изменений кожи. Данное явление связано с термической коагуляцией покровных тканей, нарушением водного баланса – потерей жидкости и сгущением крови. На основании проведенных аналитических расчетов был получен общий средний поправочный коэффициент для всех биологических сред при необходимости установления уровня алкоголемии у трупов с термическими повреждениями тканей 1-2 степеней и площади поражения до 40%, который равен 0,51.
Результаты проведенных исследований также показали, что при значительном воздействии высокотемпературного фактора с формированием термических повреждений тканей 3-4 степени при площади их поражения более 90% возникает четкая тенденция к снижению уровня этанола в жидких средах трупа. Это явление обусловлено значительными повреждениями покровных тканей и возможностью выхода этанола, как легколетучего вещества из жидких биологических сред.
Анализ особенностей влияния высокотемпературного фактора на уровень содержания карбоксигемоглобина в крови трупов, обнаруженных в зоне пожара, показал, что происходит существенное снижение его концентрации в крови при значительных термических повреждениях тканей характеризующихся поражением более 90% поверхности тела. Полученные данные не противоречат нашим экспериментальным исследованиям, когда четко прослеживали закономерность существенного снижения карбоксигемоглобина в крови при нагревании крови в интервале 60-800 С, и полное отсутствие его в температурном интервале 80-1000 С.
Для объективной оценки степени интоксикации окисью углерода при значительных термических повреждениях тканей у трупов, обнаруженных в зоне пожара был рассчитан поправочный коэффициент, который составил величину 1,8.
ВЫВОДЫ
1.    При смертельной термической травме важной медико-правовой проблемой является обоснование степени физиологической дееспособности человека в момент возникновения экстремальной ситуации, что, несомненно, влияет на ретроспективный анализ, направленный на объективную реконструкцию обстоятельств происшествия. При этом, основными факторами риска, существенно снижающими способность человека к самоспасению при гипертермической (возникновение пожара) травме является употребление алкоголя и воздействие на организм окиси углерода.  
2.    Термический фактор в виде высокой температуры значительно влияет на уровень содержания в крови и жидких биологических средах этанола и карбоксигемоглобина. В связи с этим данные токсикологических исследований на этанол и карбоксигемоглобин не отражают истинного уровня интоксикации организма человека на момент развития экстремальной ситуации.
3.    Разработана методика объективной оценки степени интоксикации алкоголем и угарным газом при смертельной гипертермической травме, включающая в себя следующие положения:
•    при гипертермических повреждениях покровных тканей I-II степени площадью до 40% отмечается существенное повышение концентрации этанола в крови и биологических жидкостях организма. Напротив, при значительных термических повреждениях тканей отмечено четкое снижение в исследуемых объектах уровня этанола.
•    Концентрация карбоксигемоглобина в крови существенно снижается при значительных термических повреждениях тканей, захватывающих более 90%.

ЛИТЕРАТУРА
1.    Белов С.А., Лупанов С.К. Обстановка с пожарами в Российской Федерации в 2002 г. // Пожарная безопасность. – 2003. - №2. – С. 21.
2.    Бережной Р.В., Смусин Я.С., Томилин В.В. и др. Руководство по судебно-медицинской экспертизе отравлений. – М.: Медицина, 1980. – 424 с.
3.    Галицкий Ф.А. Экспертная оценка образования этанола в биологических объектах. – Акмола, 1997. – 80 с.
4.    Гланц С. Методико-биологическая статистика (пер. с англ). – М.: Практика, 1998. – 459 с.
5.     «Методические указания о судебно-медицинской диагностике смертельных отравлений этиловым алкоголем в допускаемых при этом ошибках» Главного судебно-медицинского эксперта Министерства здравоохранения СССР. – 1974.
6.    Шор Г.В. О смерти человека ( введение в патологию). Методические указания. – Л., 1925. – 224с.