Эта работа опубликована в сборнике научных трудов «Актуальные проблемы биологии, медицины и экологии» (2004 год, выпуск 1), под редакцией проф., д.б.н. Ильинских Н.Н. Посмотреть титульный лист сборника

Современный подход к хирургическому лечению местно-распространенных
первичных и рецидивных новообразований кожи лица и волосистой части головы подразумевает широкое иссечение опухоли и первичное замещение дефекта с после¬дующим хорошим функциональным и эстетическим результатом.
Известно, что хирургическое удаление таких опухолей неизбежно приводит к образованию обширных дефектов. Дефицит пластического материала, а также при¬сутствие воспалительного компонента в сочетании с рубцами после ранее проведен¬ного лечения, в целом, создают неблагоприятные условия для проведения восстано¬вительных операций с применением местных ротационных лоскутов, свободных ау-тодермотрансплантатов и мигрирующего стебля Филатова.
Пластика с использованием кожно-фасциальных и кожно-мышечных лоскутов с осевым типом кровообращения, выкроенных в области шеи и грудной клетки, при¬емлема только для дефектов нижней зоны лица и, как правило, травматична и много¬этапна.
Местная пластика обширных дефектов волосистой части головы возможна только после баллонной дермотензии. К настоящему времени имеется множество мо¬дификаций этого метода, тем не менее они имеют один общий недостаток - продол¬жительность этапа дермотензии, иногда достигающая нескольких месяцев.
Единственным лоскутом на питающей ножке, который можно использовать для устранения дефектов волосистой части головы, является кожно-мышечный лос¬кут на основе трапециевидной мышцы, однако его применение ограничено дефектами затылочной области.
В ряде случаев опухолевый процесс поражает не только мягкие ткани, но и яв¬ляется причиной деструкции костей свода черепа.
Метод микрохирургической аутотрансплантации васкуляризированных ком¬плексов тканей позволяет надежно и эффективно устранить дефект за один этап. Благодаря автономной системе кровообращения, аутотрансплантат приживается незави¬симо от трофики тканей реципиентного ложа, устойчив к инфекции и повторным кур¬сам облучения. Наличие на поверхности человеческого тела более 40 изученных до¬норских зон позволяет в каждом конкретном случае получить аутотрансплантат с за¬данными свойствами, в результате чего расширяются границы радикальности опера¬тивного лечения.
С 1996 по 2004 гг. в клинике кафедр хирургической стоматологии и челюст-но-лицевой хирургии и хирургии №2 ФУВ проведено оперативное лечение 38 па¬циентам с местно-распространенным и рецидивными злокачественными новообра¬зованиями наружных покровов лица и волосистой части головы. Распространенность опухолевого процесса соответствовала Т3- Т4.
Предоперационная подготовка больных к микрохирургической аутотрансплан-тации комплексов тканей начинается одновременно с разработкой общего плана восстановительного лечения и заключается в комплексе мероприятий, способствующих успешному исходу операции. Учитывая неизбежность нанесения пациенту дополни¬тельной травмы, связанной с формированием аутотрансплантата необходимо прове¬дение беседы с больным, в ходе которой в доступной форме разъясняется цель, план и преимущества предстоящего хирургического лечения. Пациента информируют о возможных осложнениях и объясняют ему необходимость соблюдения в послеопера¬ционном периоде строгого постельного режима в течение первых 7 суток. От куря¬щих пациентов требуется воздержание от курения за несколько дней до операции и в течение трех недель после нее. При наличии сопутствующей патологии лечение со¬гласовывается со специалистами соответствующих профилей (кардиологом, пуль¬монологом, невропатологом и др.). Профилактика послеоперационных воспалитель¬ных осложнений заключается в санации хронических очагов инфекции в реципиент-ной области, полости рта, ЛОР-органах. С этой целью проводится противовоспали¬тельная и антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры. При нарушении белкового и водно-электролитного баланса организма необходимая кор¬рекция проводится по общепринятым схемам.
Определяется предполагаемая площадь и объем иссекаемых тканей, что влияет на выбор донорской области, реципиентных сосудов и вида аутотрансплантата. Накануне операции проводится подготовка больного в соответствии с об¬щепринятыми правилами.
Общий план восстановительных операций состоит из трех основных этапов -двух подготовительных и собственно микрохирургической аутотрансплантации вас-куляризированных комплексов тканей. С целью экономии времени, первый и второй этапы операции выполняется параллельно двумя операционными бригадами.
Первый этап операции начинается с выделения реципиентных сосудов. Сосуды выделяются из окружающих тканей на протяжении 3-4 см. Отходящие от них веточки перевязываются или коагулируются микрохирургическим электрокоагулятором, от¬ступя 2 мм от ствола. Сосуды считаются пригодными к микроанастомозированию по следующим критериям: для артерии - наличие мягкой стенки и пульсации (визуаль¬ной или пальпаторной); для вены - мягкая стенка, опорожнение просвета и адекват¬ное наполнение.
После этого производится удаление блока тканей с опухолью, с учетом прин¬ципов абластики. При уже существующих дефектах, проводится их санация, заклю¬чающаяся в иссечении рубцов и патологических грануляций.
Подготовка реципиентного ложа при покровных дефектах ограничивается уме¬ренной мобилизацией краев. Краям костного дефекта придается нужная форма. Пер¬вый этап операции завершается формированием подкожного туннеля для проведения сосудистой ножки от края дефекта до реципиентных сосудов, тщательным гемоста¬зом и изготовлением из стерильного материала шаблона лоскута по форме дефекта. Шаблон передается бригаде хирургов, осуществляющих взятие аутотрансплантата.
Второй этап операции, выполняемый второй операционной бригадой, заключа¬ется в формировании васкуляризированного аутотранспланта и замещении дефекта донорской области.
Третий этап операции заключается непосредственно в микрохирургической ау¬тотрансплантации васкуляризированного комплекса тканей. После отсечения сосуди¬стой ножки, трансплантат переносится на дефект. Сосудистая ножка проводится че¬рез сформированный туннель к реципиентным сосудам. Трансплантат располагали таким образом, чтобы не было натяжения сосудистой ножки. Ввиду того, что про¬должительность ишемии лоскута с момента отсечения сосудистой ножки и до его вторичной реваскуляризации, не должна превышать двух часов, проводится толькопредварительная фиксация аутотрансплантата к окружающим тканям двумя — тремя направляющими швами и остеосинтез, в случае возмещения костного дефекта. После этого приступают к наложению микрососудистых анастомозов между сосудами нож¬ки лоскута и реципиентными. Микрососудистые анастомозы накладываются по типу «конец-в-конец» отдельными узловыми швами с использованием полипропиленовых нитей с атравматичными иглами 8/0 - 9/0 под 25-кратным оптическим увеличением. За 10-15 минут до пуска кровотока проводится внутривенная инфузия реополиглюки-на (реомакродекса) с курантилом или тренталом. Через 30-60 секунд, после пуска кровотока, наступает восстановление перфузии лоскута, которое проявлялось порозо-вением кожного элемента трансплантата, появлением капиллярного кровотечения из его мягких тканей, отчетливой пульсацией артерии ножки и наполнением вены.
После проведения детального анализа имеющихся донорских зон, разработаны методики замещения обширных дефектов лица и волосистой части головы путем микрохирургической аутотрансплантации следующих васкуляризированных лоску¬тов: передняя зубчатая мышца, лопаточный лоскут, лучевой лоскут предплечья. Формировались аутотрансплантаты трех видов: мышечные, кожно-фасциальные и кожно-фасциально-костные.
Основными задачами операции замещения дефектов покровных тканей, воз¬никших после удаления местно-распространенных злокачественных новообразований кожи лица и волосистой части головы являются:
1.    Восстановление полноценного наружного покрова.
2.    Компенсация эстетических нарушений.
Выбор донорской области осуществлялся с учетом площади дефекта. Для за¬мещения дефектов лица и волосистой части головы площадью 60-80 см2 использо¬вался лучевой лоскут предплечья. Дефекты площадью 100-120 см2 закрывались лопа¬точным лоскутом. Дефекты волосистой части головы, площадь которых превышала 120-150 см2, замещались передней зубчатой мышцей с последующим восстановлени¬ем кожного покрова путем первичной или отсроченной аутодермопластики расщеп¬ленными кожными лоскутами.
Главными задачами восстановительной операции по замещению мягкотканно-костных дефектов нижней зоны лица и волосистой части головы являются:
1.    Восстановление полноценного наружного покрова.
2.    Восстановление анатомической целостности нижней челюсти и свода черепа.
3.    Устранение функциональных и эстетических нарушений.
Для замещения мягкотканно-костных дефектов нижней зоны лица использо¬вался лучевой лоскут предплечья с фрагментом лучевой кости. Выбор этой донорской области обусловлен протяженностью костного дефекта нижней челюсти до 10 см, что соответствует пределам безопасного удаления фрагмента лучевой кости, и пло¬щадью сопутствующего изъяна мягких тканей нижней зоны лица (до 80 см2). Если костный дефект находился во фронтальном отделе нижней челюсти, то для придания фрагменту лучевой кости требуемой формы, проводилась его остеотомию. Фиксация трансплантата под заданным углом выполнялась титановой минипластиной с шуру¬пами или костными швами. Для защиты от инфицирования и ускорения вторичной реваскуляризации костный фрагмента окутывался избытком глубокой фасции. Мяг-котканным элементом трансплантата замещался дефект наружных покровов. Рева-скуляризация аутотранспланта осуществлялась путем анастомозирования сосудистой ножки с лицевой артерией и веной.
При замещении мягкотканно-костных дефектов свода черепа необходимо про¬ведение краниопластики. Мы разработали свой способ одномоментной краниопла-стики. Способ заключается в следующем. После удаления патологического очага и резекции пораженных остеомиелитом костей свода черепа, выполнялось замещение костного дефекта сетчатой титановой пластиной фирмы «Конмет» (Россия). Пластина легко стерилизуется и моделируется. Дефект наружных покровов замещался лоску¬том передней зубчатой мышцы по вышеописанной методике.
Основными задачами восстановительной операции у пациентов с дефектами приротовой области, сообщающимися с полостью рта, являются:
1.    Восстановление анатомических структур, обеспечивающих поступление и удержание пищи в полости рта при жевании и глотании.
2.    Восстановление полноценного наружного покрова.
3.    Устранение эстетических нарушений.
Замещение сквозных дефектов приротовой области подразумевает восстанов¬ление наружного покрова и внутренней выстилки. С этой целью использовался кож-но-фасциальный лучевой лоскут предплечья. Выбор этой донорской области обу¬словлен особенностями кровоснабжения лучевого лоскута, позволяющего формировать его в виде дубликатуры, состоящей из расположенных рядом и мобильных друг относительно друга, кожно-жировых элементов на общем фасциальном основании.
Реваскуляризация аутотрансплантата, применяемого для замещения дефектов приротовой области осуществлялась путем анастомозирования сосудистой ножки с лицевыми артериями и венами.
Ведение послеоперационного периода у больных перенесших микрохирургиче¬скую аутотрансплантацию комплексов тканей на лицо и волосистую часть головы включает в себя следующие мероприятия: создание оптимальных условий для при¬живления пересаженного лоскута и заживления донорской раны; профилактика и лечение общих и местных осложнений.
Сразу после перевода на самостоятельное дыхание проводятся мероприятия по профилактике и купированию двигательного возбуждения и мышечной дрожи путем внутривенного введения трамала -50-100 мг и согревания пациента.
Из операционной больные, как правило, переводятся на сутки в отделение реа¬нимации для динамического наблюдения, где проводятся следующие мероприятия: ЭКГ-мониторинг, контроль гемодинамики, дыхания и суточного диуреза; каждые 6 часов проводится контроль показателей внутренней среды организма (гемоглобин, гематокрит, осмолярность крови и мочи, кислотно-щелочное состояние, коагуло-грамма); комплексный мониторинг кровообращения в пересаженном лоскуте, а так же программа медикаментозной терапии (при неосложненном течении проводилась в течение первых 8-10 суток). С целью коррекции систем гомеостаза проводились ин-фузии эритроцитарной массы, белковых препаратов, «поляризующей смеси» и рас¬творов электролитов. Для улучшения реологических свойств крови использовались дезагреганты (реополиглюкин (реомакродекс), трентал, курантил), а также поддержи¬валось состояние нормоволемической гемодилюции (показатель гематокрита 30-32). Антибактериальная терапия включала в себя применение антибиотиков широкого спектра действия (гентамицин, линкомицин, цефалоспорины), сульфаниламидов (сульфален-меглюмин, этазол-натрий) и метронидазола внутривенно, а также озони¬рованного раствора хлорида натрия - 500 мл внутривенно в течение 3-5 суток. Для адекватного обезболивания вводились наркотические и ненаркотические анальгетики.
После перевода больного в отделение, для профилактики ортостатических со¬судистых реакций, рекомендовали соблюдать строгий постельный режим. С целью предупреждения застойных явлений в легких проводились дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки и парокислородные ингаляции.
Начиная со вторых суток проводили ежедневные перевязки реципиентной об¬ласти. Донорскую область, если была использована свободная аутодермопластика, начинали перевязывать с 5-7 суток. Кормление больных, которым были проведены внутриротовые вмешательства осуществлялось комбинацией парентерального пита¬ния с зондовым. Туалет полости рта осуществлялся во время перевязок и после каж¬дого кормления по общепринятым правилам.
Швы в реципиентных и донорских областях снимались на 10-12 сутки, в полос¬ти рта - на 7-8 сутки.
В случае развития гнойных осложнений лечение проводилось в соответствии с общими принципами гнойной хирургии.
При использовании данных методик во всех случаях наблюдалось полное при¬живление аутотрансплантатов и первичное заживление ран донорских областей. По¬сле взятия лучевого лоскута предплечья отмечалась временная тугоподвижность лу-чезапястного сустава, не требующая специального лечения.
Результаты, прослеженные у больных от 1 года до 7 лет, свидетельствуют об отсутствии рецидивов. Во всех случаях отмечен хороший функциональный и прием¬лемый эстетический результат.
Таким образом, микрохирургическая аутотрансплантация комплексов тканей является оптимальным методом для замещения дефектов, образующихся в ре¬зультате хирургического лечения местно-распространенных первичных и рецидив¬ных злокачественных новообразований кожи лица и волосистой части головы, и по¬зволяет в относительно короткие сроки добиться положительных функциональных и эстетических результатов, что является главным условием полноценной социальной и психологической реабилитации.