Воронежская государственная медицинская академия им.Н.Н.Бурденко

Эта работа опубликована в сборнике научных трудов «Актуальные проблемы биологии, медицины и экологии» (2004 год, выпуск 1), под редакцией проф., д.б.н. Ильинских Н.Н. Посмотреть титульный лист сборника

Введение.
Пиелонефрит – частое и опасное заболевание почек у женщин во всех возрастных группах, его находят на аутопсии в 8-20% всех вскрытий (Лопаткин Н.А., 1996). У беременных пиелонефрит диагностируется в 12-18% случаев, по данным разных авторов; при этом гестационный пиелонефрит отмечается у 18-20% женщин, а у остальных имеется хронический пиелонефрит в стадии ремиссии, либо обострения (Пытель Ю.А., Лоран О.Б., 1996; Шехтман М.М., 1999).
Беременность неблагоприятно влияет на течение пиелонефрита. Примерно у трети больных с хроническим пиелонефритом наблюдается обострение. В свою очередь сам пиелонефрит неблагоприятно влияет на течение и исход имеющейся беременности: увеличивается частота досрочного прерывания беременности, развития фетоплацентарной недостаточности, гестоза, перинатально поражения ЦНС у новорожденных.
Цель исследования:
1.    Проанализировать течение беременности и родов у женщин с пиелонефритами.
2.    Изучить состояние фетоплацентарного комплекса и состояние новорожденных у пациенток с пиелонефритами.
Материалы и методы.
Нами проведен клинический анализ особенностей течения беременности и исхода родов для матери и плода у 49 женщин с пиелонефритами.
Обследование беременных кроме общепринятых клинических методов обязательно включало: анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому, посев мочи на стерильность с определением чувствительности выделенной флоры к антибиотикам; по показаниям проводили пробу Реберга.
Из дополнительных методов исследования использовали ультразвуковое исследование органов мочевыделения и фетоплацентарного комплекса, ультразвуковую допплерографию, кардиотокографию.
Оценка состояния и здоровья новорожденных проведена при рождении в динамике и при выписке из родильного дома с использованием общих и дополнительных методов обследования.
Результаты и их обсуждение:
Из 49 женщин хронический пиелонефрит был диагностирован у 38 (75,6%) в стадии ремиссии у 16 женщин (32,7%) и обострение хронического пиелонефрита у 22 женщин (44,9%). Гестационный пиелонефрит был у 11 пациенток (22,4%). Во всех 49 случаях диагноз гестационного и обострение хронического пиелонефрита был установлен во II и III триместрах.
Возраст обследованных колебался от 16 до 33 лет, наибольшее число женщин было в возрасте от 19 до 28 лет. Среди 49 пациенток было 5 юных и 8 возрастных первородящих. Первобеременными были 28 женщин (57,1%), повторнобеременными – 21 (42,9%) женщина; первородящими – 36 пациенток, повторнородящими – 13 пациенток. Таким образом, среди обследованных женщин преобладали первобеременные, первородящие.
Нормальная менструальная функция отмечена лишь у 23 женщин. В 40 случаях имеет место отягощенный гинекологический анамнез (нарушение менструального цикла, эрозия шейки матки, острое и хроническое воспаление матки и придатков, бактериальный вагиноз, кольпиты, бесплодие). Акушерский анамнез был отягощен у 21 пациентки (невынашивание беременности, оперативное родоразрешение, перинатальные потери).
Течение настоящей беременности было осложненным во всех 49 случаях: ранний гестоз у 20 женщин, поздний гестоз различной степени тяжести у 37 женщин; угроза прерывания беременности в 14 случаях, хроническая фетоплацентарная недостаточность в 43 случаях.
Исследование фетоплацентарного комплекса обязательно включало ультразвуковую фето- и плацентометрию, исследование количества и качества околоплодных вод, кардиотокографию и УЗДГ фетоплацентраного комплекса. Диагноз хронической фетоплацентарной недостаточности был поставлен в сроках 27-33 недели беременности.
В 19 случаях (38,8%) диагностировано изменение количества околоплодных вод (маловодие и многоводие), в 8 случаях околоплодные воды содержали эхопозитивную взвесь.
Изменение со стороны плаценты и околоплодных вод при ультразвуковом исследовании были выявлены в 40 случаях: в 10 случаях «толстая» для данного срока плацента, в 2 случаях гипоплазия, в 19 случаях маловодие и многоводие, в 8 случаях – наличие эхопозитивной взвеси с околоплодных водах, в 9 случаях преждевременное старение плаценты.
Проведенная УЗ фетометрия позволила нам предварительно диагностировать ЭВУР в 6 случаях (12,2%).
При УЗ допплерографии нарушение кровотока I степени тяжести выявлены в 7 случаях, II степени – в 7 случаях и III степени в 2 случаях. При проведении КТГ в 20 случаях были выявлены признаки гипоксии плода, в 10 случаях – начальные признаки, в 5 случаях – умеренные, в 5 случаях – выраженные признаки гипоксии плода.
Все 49 пациенток, находившиеся под нашим наблюдением, получали стационарное лечение в течении настоящей беременности: 33 беременные – по поводу гестационного и обострения хронического пиелонефрита в сочетании с акушерскими осложнениями и 16 беременных – в связи с различными осложнениями течения данной беременности. В лечении всех больных использовали общепринятые методики.
Исходы беременности в нашем исследовании представлены следующим образом: роды в срок наступили у 43 женщин (87,8%); запоздалые у 4 женщин (8,2%); преждевременные – у 2 (4,1%). Низкий процент преждевременных родов мы объяснили купированием островоспалительного процесса в течение 5-7 дней во всех 33 случаях гестационного и обострения хронического пиелонефрита.
Роды через естественные родовые пути закончились у 33 женщин (самопроизвольные – у 21, индуцированные – у 12 женщин). Операцией кесарева сечения родоразрешены 16 женщин (33%). В 9 случаях плановое и в 7 случаях экстренное кесарево сечение. Показаниями к экстренному кесарееву сечению послужили: острая гипоксия плода, аномалии родовой деятельности, не поддающиеся консервативной терапии. Показаниями к плановому кесареву сечению явились сочетания осложнений беременности: миопия высокой степени, оперированная матка, длительная компенсированная и субкомпенсированная фетоплацентарная недостаточность, гестозы различной степени тяжести. Высокий процент оперативного родоразрешения в нашем исследовании связан, по нашему мнению, с большим количеством осложнений беременности и родов у женщин с пиелонефритами.
Исход родов для плодов был следующим: без асфиксии родились 15 детей; в асфиксии легкой степени тяжести – 25 детей; средней степени тяжести – 8 детей и в асфиксии тяжелой степени – 1 ребенок. Среди доношенных плодов (47) масса до 3 кг была у 9 детей, от 3 до 3,5 кг у 18 детей, от 3,5 до 4 кг у 17 детей, больше 4 кг – у 5 детей. Средняя масса новорожденных детей составила 3435,2 г. Рост от 48 до 52 см был у 14 новорожденных, свыше 52 см – у 35 новорожденных. Среди доношенных новорожденных было 6 с ЗВУРП (12,2%-5%). Домой были выписаны 44 ребенка, из них 37 детей были отнесены в –группу риска по перинатальному поражению ЦНС. Переведены на II этап лечения 4 ребенка. Один ребенок умер на 2 сутки после рождения, причиной смерти явилась генерализация внутриутробной инфекции.
Выводы.
1.    Наши исследования подтвердили высокую частоту осложнений в течении беременности и родов у женщин с пиелонефритами.
2.    У наших пациенток нарушение функции фетоплацентарного комплекса выявлено в 87,7% случаев, что явилось по нашему мнению, одной из основных причин большой доли оперативного родоразрешения в этой группе больных и высокую частоту перинатального поражения ЦНС у новорожденных от матерей с пиелонефритом.

Литература.
1.    Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. Москва, 1999.
2.    Подзолкова Н.М., Истратов В.Т., Мельникова Н.И., Дербитова О.В. Ранняя диагностика внутриутробного инфицирования – основной фактор профилактики септических осложнений в неонаталогии (Материалы Всероссийской междисциплинарной научно-практичесзкой конференции, Петрозаводск, 2003).