Белорусский государственный медицинский университет (г. Минск)

Эта статья опубликована сборнике научных трудов "Проблемы и перспективы современной науки" с материалами Четвертой Международной Телеконференции "Фундаментальные науки и практика" - Том 3 - №1. - Томск - 2011.

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) и его осложнения, несмотря на столь высокое развитие современной кардиологии, продолжают лидировать в списке причин смертности человека. Главным этиологическим фактором инфаркта миокарда является резкое снижение или прекращение коронарного кровотока (КК), что бывает в результате окклюзии или тромбоза коронарной артерии (КА). Локализация такой обструкции чаще всего и определяет симптоматику ИМ.
Однако отмечено, что при одних и тех же обстоятельствах, которые привели к инфаркту, его течение у разных больных не одинаково. Изучив истории болезней случайно выбранных пациентов, найдена закономерность: наличие стенокардии I, II ФК в анамнезе, особенно за 1-2 суток до приступа ИМ, способствует более легкому его течению. Стенокардия III–IV ФК и перенесенный ранее ОИМ, наоборот, усложняют течение инфаркта миокарда. К этому приводит также впервые возникший ИМ без предшествующих симптомов.
Целью настоящей работы было выяснить причину благоприятного влияния стенокардии I, II ФК на течение ИМ.
Стенокардия – есть кратковременная ишемия миокарда с последующим восстановлением полноценного кровотока в КА. Инфаркт же – более длительная ишемия миокарда (свыше 30 мин), которая сопровождается необратимыми морфологическими изменениями в клетках сердечной мышцы. Предынфарктная стенокардия – стенокардия, предшествовавшая инфаркту не позднее 48 часов.
Кардиопротективную роль предынфарктной стенокардии можно объяснить следующими механизмами.
Во-первых: периоды ишемии-реперфузии, наблюдающиеся при стенокардии, способствуют открытию коллатерального кровообращения, что позволяет ограничить очаг некроза в случае возникновения инфаркта за счет «обхода» инфаркт-связанной артерии. Несмотря на очевидность существования данного механизма, его роль сегодня активно обсуждается, а часть исследователей придерживается абсолютно противоположной точки зрения.
Во-вторых: предынфарктная стенокардия повышает чувствительность сердца к тромболизису. Замечено, что наличие в анамнезе стенокардии в ближайшие 48 часов перед инфарктом способствует повышению эффективности проводимой ТЛТ. Роль в этом случае отводится аденозину, уровень которого повышается во время кратковременной ишемии и сохраняется повышенным в течение 24 часов и более. Возможный механизм действия аденозина таков: при его участии активируются простациклиновые (либо собственно аденозиновые) рецепторы мембран тромбоцитов, внутри повышается содержание цАМФ, снижается уровень Са2+ что и приводит к снижению агрегации тромбоцитов. Это в свою очередь потенцирует действие препаратов для тромболизиса, повышая их эффект.
В-третьих: активируется защита ишемического прекондиционирования. Прекондиционирование – метаболическая адаптация, приспособление сердечной мышцы к ишемии на молекулярном уровне. Развивается эта адаптация после серии кратковременных эпизодов снижения КК с последующим его восстановлением, что и наблюдается при стенокардии.  Иными словами, прекондиционирование представляет собой особый вид тренировки, за счет которой в сердечной мышце развиваются благоприятные изменения, способные сохранить миокард от более серьезных ишемических повреждений в случае инфаркта.
Очертить механизм ишемического прекондиционирования можно следующим образом: кратковременная ишемия (=первый эпизод ишемии) приводит к кислородному голоданию, сердце испытывает нехватку энергетических субстратов и в кардиомиоцитах происходит перестройка метаболизма. Последняя, при условии восстановления нормального кровотока, является инициирующим звеном в запуске сложных механизмов адаптации миокарда к последующей, длительной ишемии (= второй эпизод ишемии). Ткань, в которой осуществился процесс адаптации, называется прекондиционированной тканью (в данном случае - миокард).
На сегодняшний день наиболее изучены два пути формирования адаптации миокарда к длительной ишемии, возникшей после кратковременного снижения кровотока в КА.
Первый – уменьшение содержания в прекондиционированных кардиомиоцитах недоокисленных продуктов энергетического обмена, что достигается путем снижения скорости анаэробных процессов. Это становится возможным в результате включения цепочки следующих событий: в ответ на ишемию синтезируется белок IF1, IF1 является ингибитором протонной митохондриальной АТФ-азы, в результате снижается процесс дефосфорилирования АТФ, энергия сохраняется, анаэробный гликолиз замедляется, уменьшается образование недоокисленных продуктов. В свою очередь, недоокисленные продукты способствуют развитию внутриклеточного ацидоза, конечный исход которого – гибель клетки. Но, умеренный ацидоз лишь повышает сродство белка IF1 к АТФ-азе.
Второй путь формирования механизмов адаптации – активация или стимуляция синтеза особых ферментных систем, которые оказывают кардиопротективный эффект от ишемического повреждения. Таким свойством обладает, например, окись азота (NO), образующаяся при участии фермента NO-синтазы (iNOS). iNOS активируется провоспалительными факторами: цитокины ИЛ-1В, ИЛ-2, ФНО-а, интерферон альфа. Также в активации iNOS принимают участие аденозин, свободные радикалы, брадикинин, серотонин и др.
Провоспалительные факторы, брадикинин, серотонин, а также аденозин появляются в сердце как естественная реакция организма на ишемию, её первый эпизод. Свободные радикалы появляются позже, при восстановлении кровотока: нахлынувший молекулярный кислород атакует мембраны клеток, что приводит к образованию активных форм кислорода (они же - свободные радикалы).
Последний механизм, в целом, можно изобразить следующей схемой: первый эпизод ишемии – выброс провоспалительных факторов и аденозина – восстановление кровотока – образование АФК – активация iNOS – синтез NO – протекция кардиомиоцитов на втором эпизоде ишемии.
Таким образом, очевидно, что в сердце существуют собственные механизмы защиты. И хотя они не совсем полноценны и не всегда работают, о них нужно помнить, так как в совокупности с другими, внешними механизмами они значительно повышают шансы на благоприятный исход сердечнососудистых катастроф.

ЛИТЕРАТУРА
1.    Руководство по кардиологии / Н.А. Манак [и др.]. – Мн.: Беларусь, 2003. – 624 с.
2.    Природа и клиническое значение «новых ишемических синдромов» / Л.А. Бокерия, И.Н. Чичерин. – М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2007. – 302 с.