Labirint.ru - ваш проводник по лабиринту книг
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -ГлавнаяОб АльманахеРецензентыАрхив телеконференций- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Сборники АльманахаДругие сборникиНаучные труды- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Образец оформленияИнформационное письмоО проведении телеконференции- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Материалы I телеконференцииМатериалы II телеконференцииМатериалы III телеконференцииМатериалы IV телеконференцииМатериалы V телеконференцииМатериалы VI телеконференцииМатериалы VII телеконференцииМатериалы VIII телеконференцииМатериалы IX телеконференцииМатериалы Х телеконференцииМатериалы XI телеконференцииМатериалы XII телеконференцииМатериалы XIII телеконференцииУчастники XIII телеконференцииМатериалы XIV телеконференцииУчастники XIV телеконференцииЮбилейная XV Телеконференция Октябрь 2014Участники Юбилейной XV Телеконференции- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Конференция СМПиЧ-2015Участники СМПиЧ-2015- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -КонтактыФорум
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Поиск по сайту

Последние статьи

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ ЛИМФОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ ИКСОДОВЫМ КЛЕЩЕВЫМ БОРРЕЛИОЗОМ ВЛИЯНИЕ ВИРУСНОИ ИНФЕКЦИИ КЛЕЩЕВЫМ ЭНЦЕФАЛИТОМ НА ЦИТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕДИКТОРЫ БОЛЕЗНИ РОЛЬ ГЕНА GSTM1 В ЦИТОГЕНЕТИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЯХ КЛЕТОК КРОВИ и ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЯХ СПЕРМАТОЗОИДОВ ПРИ ГРАНУЛОЦИТАРНОМ АНАПЛАЗМОЗЕ ЧЕЛОВЕКА ГЕНЕТИЧЕСКИИ ПОЛИМОРФИЗМ И ЦИТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ Т- ЛИМФОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ АРТРИТОМ, АССОЦИИРОВАННЫМ В КЛЕЩЕВЫМ БОРРЕЛИОЗОМ КЛИНИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ИКСОДОВОГО ВЕСЕННЕ-ЛЕТНЕГО КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫИ СТАТУС И АДАПТИВНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ОРГАНИЗМА ПЕРВОКЛАССНИКОВ ШКОЛ г. НЕФТЕЮГАНСКА ТЮМЕНСКОИ ОБЛАСТИ Материалы трудов участников 14-ой международной выездной конференции русскоязычных ученых в Китае (Sanya, Haynan Island) "Современный мир, природа и человек", том 8, №3. ПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ И АПОПТОТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ В ЛИМФОЦИТАХ КРОВИ БОЛЬНЫХ ИКСОДОВЫМ КЛЕЩЕВЫМ БОРРЕЛИОЗОМ В ПРОЦЕССЕ СТИМУЛЯЦИИ АНТИГЕНОМ БОРРЕЛИИ THE ANALYSIS OF SOME INDICES OF IMMUNERESPONSE, DNA REPAIR, AND MICRONUCLEI CONTENT IN CELLS FROM TICK-BORNE ENCEPHALITIS PATIENTS КОМПЬЮТЕРНЫИ СПЕКТРАЛЬНЫИ МОРФОМЕТРИЧЕСКИИ АНАЛИЗ МОНОНУКЛЕАРНЫХ КЛЕТОК ПЕРИФЕРИЧЕСКОИ КРОВИ У БОЛЬНЫХ ИКСОДОВЫМ КЛЕЩЕВЫМ БОРРЕЛИОЗОМ И ГРАНУЛОЦИТАРНЫМ ЭРЛИХИОЗОМ ЧЕЛОВЕКА

Полезная информация

 
 

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ СТАДИЙНОСТИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ И СТЕНОКАРДИИ: ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА

Печать E-mail
Автор Лoханова   
23.01.2010 г.
Эта работа опубликована в сборнике статей с материалами трудов 1-ой международной телеконференции "Проблемы и перспективы современной медицины, биологии и экологии". Название сборника "Фундаментальные науки и практика Том 1, №1"

Посмотреть обложку сборника

Скачать информацию о сборнике (в архиве: обложка, тит. лист, оглавление, список авторов)

 

Лόханова З. М. , Василенко В. В. , Тимофеев С. Е.

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова. (г. Москва, Россия)
 
A man is as old as his arteries.
Томас Сиденгам (1624 – 1689)

Более половины пациентов, госпитализируемых в стационары общетерапевтического и кардиологического профилей, имеют ту или иную форму коронарной болезни сердца (КБС), чаще на фоне гипертонической болезни (ГБ). Распространенность ГБ среди взрослого населения РФ составляет 39,5%  . Согласно статистике, в РФ около 10 млн трудоспособного населения страдают КБС, более трети из них имеют стабильную стенокардию. Среди российских пациентов с КБС преобладают больные стенокардией II и III функционального классов (ФК) по классификации Канадской ассоциации кардиологов .
В связи с внедрением в оценку работы учреждений здравоохранения принципов фармако-экономического анализа и медико-экономических стандартов оказания помощи больным, важную роль в повседневной врачебной практике стала играть правильная постановка клинического диагноза и обоснованное назначение лекарственного лечения.
Мы провели анализ «медицинских карт стационарного больного» пациентов, поступавших на лечение в кардиологическое и терапевтическое отделения одной из клинических больниц г. Москвы в течение 9 месяцев (с июля 2008 года по март 2009 года). Ни в одной истории болезни не был указан диагноз «КБС: стенокардия напряжения I ФК» и «Гипертоническая болезнь I стадии». Это закономерно: пациенты с ранними стадиями стабильной КБС и ГБ не предъявляют каких-либо жалоб при выполнении повседневной деятельности, считают себя относительно здоровыми и к врачу не обращаются. Отобраны 60 досье, содержащих диагнозы «КБС: стенокардия напряжения II ФК» и «Гипертоническая болезнь 2 стадии» как наиболее часто встречающиеся и представляющие определённые трудности в дифференцировании от синдромов, проявляющихся сходной клинической картиной.
Для верификации диагноза «Гипертоническая болезнь 2 ст.» использовали «Проект рекомендаций экспертов ВНОК по диагностике и лечению артериальной гипертензии» (2007) .
Критериями диагностики поражения органов-мишеней являются:
Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ):
- ЭКГ: признак Соколова – Лайона (SV1+RV5илиV6) > 38мм (чувствительность 22%, специфичность 100%); Корнелльское произведение [(RaVL+SV3+6 мм для женщин) х ширина QRS] > 2440 мм х мс (чувствительность 51%, специфичность 95%) ;
- ЭхоКГ: индекс массы миокарда левого желудочка ≥ 125 г/м2 для мужчин и ≥ 110 г/м2 для женщин.
Артерии:
- ультразвуковые признаки утолщения стенки общей сонной артерии (толщина комплекса «интима-медиа» (ТИМ) > 0,9 мм) или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов.
Почки:
- небольшое повышение сывороточного креатинина: 115-133 мкмоль/л (1,3-1,5 мг/дл) для мужчин или 107-124 мкмоль/л (1,2-1,4 мг/дл) для женщин;
- скорость клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1,73 м2 (по формуле MDRD) или клиренс креатинина < 60 мл/мин (по уравнению Cockcroft - Goult) ;
- микроальбуминурия 30-300 мг/сут;
- отношение альбумин/креатинин в моче ≥ 22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин и ≥ 31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин.

Выявление этих признаков поражения артерий и почек осуществляется относительно редко как в амбулаторно-поликлиническом звене, так и в стационаре, более того, — у ограниченного контингента больных. Как правило, это лица с сахарным диабетом типа 2 и/или с облитерирующими поражениями артерий нижних конечностей. Обычно же вывод о наличии/отсутствии поражения органов-мишеней делается на основании результатов ЭКГ покоя и, реже, ЭхоКГ, т. е. решающим фактором при постановке диагноза «Гипертоническая болезнь 2 ст.» оказывается выявление признаков поражения миокарда (обычно лишь гипертрофии стенок левого желудочка).
Проанализированы медицинские досье на предмет обоснованности постановки диагноза ГБ 2 ст. исходя из наличия признаков ГЛЖ. Нас интересовали данные ЭКГ покоя: признак Соколова – Лайона, а при наличии блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) – критерий Розенбаума (SIII>15 мм) ; а также результаты ЭхоКГ.
Полученные ЭКГ-данные представлены в таблице 1.

Таблица 1. Диагностика ГБ 2 стадии по наличию ГЛЖ по данным ЭКГ.

 

 

Число досье

«Признаки ГЛЖ» в заключении по ЭКГ

Наличие критерия Соколова–Лайона

Блокада передней ветви ЛНПГ

Наличие критерия Розенбаума

Терапевтические отделения

18 (30%)

5 (28%)

1 (5,6%)

1 (5,6%)

0

Кардиологические отделения

42 (70%)

22 (52,4%)

4 (9,5%)

6 (14,3%)

3 (50%)*

Всего

60 (100%)

27 (45%)

5 (8,3%)

7 (11,7%)

3 (43%)*

* Процентное выражение рассчитано по отношению к данным колонки «Блокада передней ветви ЛНПГ».



Формулировка «признаки ГЛЖ» нередко встречается в расшифровках ЭКГ. Именно на этом заключении зачастую строится всё обоснование диагноза второй стадии ГБ. В отечественных пособиях и руководствах по электрокардиографии, в монографиях, посвященных гипертонической болезни, подробно описаны эти «диагностические признаки». Наиболее часто указываются следующие: отклонение электрической оси сердца влево, QRS=0,09–0,11’’, депрессия ST>0,5 мм косонисходящей формы; TI<1мм, TIII>TI; RV5,V6>RV4; косонисходящая депрессия STV5,V6 более 0,5 мм, некоторые другие ,  . Предлагается выделять 5 типов ЭКГ при гипертонической болезни, причём от I к V типу выраженность ГЛЖ усугубляется. Данная классификация также основана на качественных изменениях элементов ЭКГ в различных отведениях: двухфазность или инверсия зубца ТaVL, уменьшение амплитуды ТV6, синдром TV1>TV6, изменения зубца Р, возрастание амплитуды комплекса QRS, небольшая депрессия сегмента ST и др.
Нередки случаи, когда заключение автоматического анализатора «нормальная ЭКГ» врач кабинета функциональной диагностики дополняет письменным мнением: «признаки ГЛЖ».
Однако все вышеперечисленные признаки ГЛЖ не нашли места в официальных документах по диагностике ГБ, поэтому они могут быть использованы лишь в качестве дополнения к основным критериям ГЛЖ, указанным в национальных Рекомендациях, и ни в коем случае не подменяют их.
При наличии блокады передней ветви ЛНПГ стандартные вольтажные критерии ГЛЖ не применимы. Наши данные свидетельствуют, что и при наличии блокады ЛНПГ диагностика ГЛЖ базируется преимущественно на качественных изменениях элементов ЭКГ, в то время как критерий Розенбаума игнорируется.
Наибольшая специфичность (90%) и чувствительность (90%) в выявлении ГЛЖ присущи эхокардиографическому методу . При М-сканировании признаками гипертрофии служат утолщение задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) до величины, превышающей 11 мм. Используя расчетные формулы, вычисляют индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), который в норме у мужчин не превышает 125 г/м2, у женщин – 110 г/м2  ,  . Согласно Рекомендациям3, ЭКГ входит в перечень обязательных инструментальных исследований, в то время как ЭхоКГ относится к разряду исследований, рекомендуемых дополнительно. В городских стационарах ЭхоКГ не является рутинным методом обследования пациентов с ГБ, а если исследование и проводится, то интерпретация результатов оставляет больше вопросов, чем ответов. Так, описательная характеристика эхокардиографической картины более чем в половине случаев противоречит количественным показателям: при толщине ЗСЛЖ менее 12 мм (9–11 мм) встречаются заключения о «проявлениях АГ с развитием типичного гипертонического сердца n-ной ст. с увеличением массы миокарда левого желудочка». При этом расчёт официально рекомендованного количественного показателя – ИММЛЖ – не проводится. В проанализированных нами медицинских досье ЭхоКГ была выполнена лишь 10 пациентам, причём «гипертоническое сердце» описано у 7, хотя толщина ЗСЛЖ > 12 мм выявлена только в одном случае, а у одного пациента толщина ЗСЛЖ не была измерена.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что диагностика стадии ГБ в большинстве случаев основывается не на критериях, указанных в национальных и международных рекомендациях, а на субъективной оценке результатов ЭКГ и ЭхоКГ. Такой подход ведёт не только к гипердиагностике, но и далее к неоправданному назначению лекарств, обычно их комбинаций.

Сходная ситуация наблюдается и в диагностике стабильной формы КБС. Современные критерии диагностики и методы лечения стенокардии напряжения изложены в Российских рекомендациях по диагностике и лечению стабильной стенокардии (второй пересмотр, 2008)2. Они определяют стенокардию как «клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область». К основным факторам, провоцирующим боль в груди, отнесены: физическая нагрузка (быстрая ходьба, подъём в гору или по лестнице, перенос тяжестей); повышение АД; холод; обильный приём пищи; эмоциональный стресс.
Клиническая картина приступа стенокардии была впервые описана Уильямом Геберденом в 1772 г.  Это описание настолько точно, что и сейчас к нему практически нечего добавить. В настоящее время предпочтительно использовать критерии стенокардии, разработанные американским сообществом кардиологов, устанавливаемые во время беседы с больным. Согласно этим критериям, диагноз типичной стенокардии напряжения можно установить лишь в том случае, когда выявляются три ее признака: наличие характерных болей (или чувства дискомфорта) в грудной клетке, связь появления этих болей с физической или эмоциональной нагрузкой, исчезновение болей после прекращения нагрузки или приема нитроглицерина . Все эти признаки стенокардии были описаны Геберденом (за исключением реакции на прием нитроглицерина, которого в XVIII веке еще не существовало). Присутствие только двух из трех перечисленных признаков рассматривается как атипичная (т. е. возможная) стенокардия, а присутствие лишь одного признака вообще не дает оснований установить диагноз стенокардии.
Несмотря на то, что во многих случаях диагноз заболевания может быть поставлен на основании жалоб, нужно учитывать и то, что пациент не всегда точно излагает свои ощущения и врачу не всегда удается собрать полный анамнез. Эпидемиологические исследования сердечно-сосудистой патологии, выполненные в течение двух последних десятилетий, убедительно доказали, что сбор анамнеза у больного, страдающего стенокардией, может быть стандартизирован. Опросник не позволит упустить важнейшие вопросы, которые нужно задать больному стенокардией. Наибольшую известность и признание Всемирной организации здравоохранения получил опросник, предложенный Rose . Специальные исследования показали высокую чувствительность стандартизированного опросника Роуза, которая достигает 91,4% .
Следует напомнить, что тяжесть стенокардии напряжения (функциональный класс – ФК) согласно критериям Канадского кардиоваскулярного общества определяется следующим образом (дословный перевод первичного документа ):
I ФК – обычная повседневная активность не вызывает приступов стенокардии (боль только при чрезмерной и длительной физической нагрузке);
II ФК – лёгкое ограничение повседневной активности (ангинозный приступ при быстрой ходьбе или подъёме по лестнице, ходьбе в гору, физической нагрузке после еды, при выходе на холодный воздух, при эмоциональном перенапряжении или только в течение первых часов после пробуждения);
III ФК – значительное ограничение обычной физической активности (приступ возникает при ходьбе по ровной местности на расстояние 1 или 2 кварталов или при подъёме на 1 лестничный пролёт в обычном темпе);
IV ФК – невозможность выполнять какую-либо нагрузку без возникновения чувства дискомфорта или стенокардия в покое.

С целью выявления типичной стенокардии напряжения у госпитализированных больных мы также использовали стандартный опросник Роуза. Пациентам с зафиксированным в медицинской карте диагнозом стенокардии напряжения II ФК предлагалось самостоятельно ответить на ряд несложных вопросов, характеризующих их неприятные ощущения в грудной клетке. Далее их ответы сравнивали с эталоном, предложенным Роузом для диагностики стенокардии напряжения. Результаты опроса представлены в таблице 2.

Таблица 2. Результаты анкетирования пациентов с диагнозом «ИБС: стенокардия напряжения II ФК»

 

 

Число анкет

Полностью соответствуют критериям опросника Роуза

Жалобы на «одышку» при отсутствии жалоб на боль/дискомфорт в груди

Отсутствие жалоб на боль / дискомфорт в груди

Терапевтическое отделение

18 (30%)

8 (44%)

3 (17%)

1 (5,6%)

Кардиологическое отделение

42 (70%)

21 (50%)

1 (2,4%)

5 (12%)

Всего

60 (100%)

29 (48%)

4 (6,7%)

6 (10%)



В половине случаев ответы пациентов не соответствовали классическим проявлениям стенокардии по одному или нескольким пунктам. Такой результат свидетельствует, скорее всего, о недостаточности или отсутствии дифференциально-диагностического поиска при кардиалгическом синдроме. Поражает факт, что несколько пациентов ответили отрицательно на первый, ключевой вопрос анкеты о наличии боли или дискомфорта в груди. При этом у части больных все остальные ответы соответствовали критериям Роуза, если речь шла не о боли, а об ощущении одышки. Иными словами, в этих клинических ситуациях произошла подмена понятия: одышка была расценена как эквивалент боли за грудиной и, как следствие, диагноз возможной сердечной недостаточности замещён диагнозом недостаточности коронарной. У другой части пациентов никогда не возникали боль или дискомфорт за грудиной, т. е. диагноз стенокардии у них не обоснован, более того, ошибочен.
На основании полученных результатов можно сделать вывод о гипердиагностике стабильной стенокардии напряжения. При этом пациенты получали постоянную комплексную терапию: ацетилсалициловую кислоту, антиангинальные препараты (β-адреноблокаторы, а чаще популярные в нашей стране пролонгированные нитраты), часть из них — статины, испытывали психологический дискомфорт от наличия такой «серьёзной болезни» и побочных эффектов «жизненно необходимого» лечения.
Таким образом, в диагностике самых распространённых хронических болезней, какими являются ГБ и КБС, имеют место серьёзные огрехи. Завышение стадии ГБ и гипердиагностика стабильной стенокардии ведут к полипрагмазии, увеличению стоимости лечения и числа дней, проведённых в стационаре, ухудшают статистические показатели заболеваемости. Для исправления ситуации представляется целесообразным более чёткий, подробный сбор жалоб и анамнеза, проведение полноценной дифференциальной диагностики синдрома боли в груди. Оценка стадии ГБ должна проводиться по всем параметрам, включённым в национальные Рекомендации: необходимо исследование состояния всех органов-мишеней, а наиболее раннее поражение органа-мишени – ГЛЖ – должно верифицироваться с помощью количественных критериев ЭхоКГ, прежде всего, ИММЛЖ.
Экономическая выгода точной диагностики и, следовательно, обоснованного лечения (уменьшение дней нетрудоспособности, снижение затрат на льготное лекарственное обеспечение, выплаты различных пособий, уменьшение числа случаев инвалидности и др.) превысит затраты на проведение полноценной диагностики.
Последнее обновление ( 21.10.2010 г. )
 

Комментарии  

  1. #1 галина Написать письмо
    2010-06-2501:01:09 Уважаемые авторы! Замечательная статья. Совершенно согласна с Вами, что доктора при описании ЭКГ не решаются написать норму и обязательно допишут гипертрофию левого предсердия или желудочка, или и то, и другое совершенно не обращая внимание на количественные критерии, на которые ориентированы системы автоматической диагностики.

Добавить комментарий

Правила! Запрещается ругаться матом, оскорблять участников/авторов, спамить, давать рекламу.



Защитный код
Обновить

« Пред.   След. »
 
 
Альманах Научных Открытий. Все права защищены.
Copyright (c) 2008-2024.
Копирование материалов возможно только при наличии активной ссылки на наш сайт.

Warning: require_once(/home/users/z/zverkoff/domains/tele-conf.ru/templates/css/llm.php) [function.require-once]: failed to open stream: Нет такого файла или каталога in /home/users/z/zverkoff/domains/tele-conf.ru/templates/bioinformatix/index.php on line 99

Fatal error: require_once() [function.require]: Failed opening required '/home/users/z/zverkoff/domains/tele-conf.ru/templates/css/llm.php' (include_path='.:/usr/local/zend-5.2/share/pear') in /home/users/z/zverkoff/domains/tele-conf.ru/templates/bioinformatix/index.php on line 99