Эта работа опубликована в сборнике статей с материалами трудов 1-ой международной телеконференции "Проблемы и перспективы современной медицины, биологии и экологии". Название сборника "Фундаментальные науки и практика Том 1, №1"

Посмотреть обложку сборника

Скачать информацию о сборнике (в архиве: обложка, тит. лист, оглавление, список авторов)

 

Лόханова З. М. , Василенко В. В. , Тимофеев С. Е.

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова. (г. Москва, Россия)

 

Таблица 1. Диагностика ГБ 2 стадии по наличию ГЛЖ по данным ЭКГ.

 

* Процентное выражение рассчитано по отношению к данным колонки «Блокада передней ветви ЛНПГ».

Формулировка «признаки ГЛЖ» нередко встречается в расшифровках ЭКГ. Именно на этом заключении зачастую строится всё обоснование диагноза второй стадии ГБ. В отечественных пособиях и руководствах по электрокардиографии, в монографиях, посвященных гипертонической болезни, подробно описаны эти «диагностические признаки». Наиболее часто указываются следующие: отклонение электрической оси сердца влево, QRS=0,09–0,11’’, депрессия ST>0,5 мм косонисходящей формы; TI<1мм, TIII>TI; RV5,V6>RV4; косонисходящая депрессия STV5,V6 более 0,5 мм, некоторые другие ,  . Предлагается выделять 5 типов ЭКГ при гипертонической болезни, причём от I к V типу выраженность ГЛЖ усугубляется. Данная классификация также основана на качественных изменениях элементов ЭКГ в различных отведениях: двухфазность или инверсия зубца ТaVL, уменьшение амплитуды ТV6, синдром TV1>TV6, изменения зубца Р, возрастание амплитуды комплекса QRS, небольшая депрессия сегмента ST и др.
Нередки случаи, когда заключение автоматического анализатора «нормальная ЭКГ» врач кабинета функциональной диагностики дополняет письменным мнением: «признаки ГЛЖ».
Однако все вышеперечисленные признаки ГЛЖ не нашли места в официальных документах по диагностике ГБ, поэтому они могут быть использованы лишь в качестве дополнения к основным критериям ГЛЖ, указанным в национальных Рекомендациях, и ни в коем случае не подменяют их.
При наличии блокады передней ветви ЛНПГ стандартные вольтажные критерии ГЛЖ не применимы. Наши данные свидетельствуют, что и при наличии блокады ЛНПГ диагностика ГЛЖ базируется преимущественно на качественных изменениях элементов ЭКГ, в то время как критерий Розенбаума игнорируется.
Наибольшая специфичность (90%) и чувствительность (90%) в выявлении ГЛЖ присущи эхокардиографическому методу . При М-сканировании признаками гипертрофии служат утолщение задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) до величины, превышающей 11 мм. Используя расчетные формулы, вычисляют индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), который в норме у мужчин не превышает 125 г/м2, у женщин – 110 г/м2  ,  . Согласно Рекомендациям3, ЭКГ входит в перечень обязательных инструментальных исследований, в то время как ЭхоКГ относится к разряду исследований, рекомендуемых дополнительно. В городских стационарах ЭхоКГ не является рутинным методом обследования пациентов с ГБ, а если исследование и проводится, то интерпретация результатов оставляет больше вопросов, чем ответов. Так, описательная характеристика эхокардиографической картины более чем в половине случаев противоречит количественным показателям: при толщине ЗСЛЖ менее 12 мм (9–11 мм) встречаются заключения о «проявлениях АГ с развитием типичного гипертонического сердца n-ной ст. с увеличением массы миокарда левого желудочка». При этом расчёт официально рекомендованного количественного показателя – ИММЛЖ – не проводится. В проанализированных нами медицинских досье ЭхоКГ была выполнена лишь 10 пациентам, причём «гипертоническое сердце» описано у 7, хотя толщина ЗСЛЖ > 12 мм выявлена только в одном случае, а у одного пациента толщина ЗСЛЖ не была измерена.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что диагностика стадии ГБ в большинстве случаев основывается не на критериях, указанных в национальных и международных рекомендациях, а на субъективной оценке результатов ЭКГ и ЭхоКГ. Такой подход ведёт не только к гипердиагностике, но и далее к неоправданному назначению лекарств, обычно их комбинаций.

Сходная ситуация наблюдается и в диагностике стабильной формы КБС. Современные критерии диагностики и методы лечения стенокардии напряжения изложены в Российских рекомендациях по диагностике и лечению стабильной стенокардии (второй пересмотр, 2008)2. Они определяют стенокардию как «клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область». К основным факторам, провоцирующим боль в груди, отнесены: физическая нагрузка (быстрая ходьба, подъём в гору или по лестнице, перенос тяжестей); повышение АД; холод; обильный приём пищи; эмоциональный стресс.
Клиническая картина приступа стенокардии была впервые описана Уильямом Геберденом в 1772 г.  Это описание настолько точно, что и сейчас к нему практически нечего добавить. В настоящее время предпочтительно использовать критерии стенокардии, разработанные американским сообществом кардиологов, устанавливаемые во время беседы с больным. Согласно этим критериям, диагноз типичной стенокардии напряжения можно установить лишь в том случае, когда выявляются три ее признака: наличие характерных болей (или чувства дискомфорта) в грудной клетке, связь появления этих болей с физической или эмоциональной нагрузкой, исчезновение болей после прекращения нагрузки или приема нитроглицерина . Все эти признаки стенокардии были описаны Геберденом (за исключением реакции на прием нитроглицерина, которого в XVIII веке еще не существовало). Присутствие только двух из трех перечисленных признаков рассматривается как атипичная (т. е. возможная) стенокардия, а присутствие лишь одного признака вообще не дает оснований установить диагноз стенокардии.
Несмотря на то, что во многих случаях диагноз заболевания может быть поставлен на основании жалоб, нужно учитывать и то, что пациент не всегда точно излагает свои ощущения и врачу не всегда удается собрать полный анамнез. Эпидемиологические исследования сердечно-сосудистой патологии, выполненные в течение двух последних десятилетий, убедительно доказали, что сбор анамнеза у больного, страдающего стенокардией, может быть стандартизирован. Опросник не позволит упустить важнейшие вопросы, которые нужно задать больному стенокардией. Наибольшую известность и признание Всемирной организации здравоохранения получил опросник, предложенный Rose . Специальные исследования показали высокую чувствительность стандартизированного опросника Роуза, которая достигает 91,4% .
Следует напомнить, что тяжесть стенокардии напряжения (функциональный класс – ФК) согласно критериям Канадского кардиоваскулярного общества определяется следующим образом (дословный перевод первичного документа ):
I ФК – обычная повседневная активность не вызывает приступов стенокардии (боль только при чрезмерной и длительной физической нагрузке);
II ФК – лёгкое ограничение повседневной активности (ангинозный приступ при быстрой ходьбе или подъёме по лестнице, ходьбе в гору, физической нагрузке после еды, при выходе на холодный воздух, при эмоциональном перенапряжении или только в течение первых часов после пробуждения);
III ФК – значительное ограничение обычной физической активности (приступ возникает при ходьбе по ровной местности на расстояние 1 или 2 кварталов или при подъёме на 1 лестничный пролёт в обычном темпе);
IV ФК – невозможность выполнять какую-либо нагрузку без возникновения чувства дискомфорта или стенокардия в покое.

С целью выявления типичной стенокардии напряжения у госпитализированных больных мы также использовали стандартный опросник Роуза. Пациентам с зафиксированным в медицинской карте диагнозом стенокардии напряжения II ФК предлагалось самостоятельно ответить на ряд несложных вопросов, характеризующих их неприятные ощущения в грудной клетке. Далее их ответы сравнивали с эталоном, предложенным Роузом для диагностики стенокардии напряжения. Результаты опроса представлены в таблице 2.

Таблица 2. Результаты анкетирования пациентов с диагнозом «ИБС: стенокардия напряжения II ФК»

 

В половине случаев ответы пациентов не соответствовали классическим проявлениям стенокардии по одному или нескольким пунктам. Такой результат свидетельствует, скорее всего, о недостаточности или отсутствии дифференциально-диагностического поиска при кардиалгическом синдроме. Поражает факт, что несколько пациентов ответили отрицательно на первый, ключевой вопрос анкеты о наличии боли или дискомфорта в груди. При этом у части больных все остальные ответы соответствовали критериям Роуза, если речь шла не о боли, а об ощущении одышки. Иными словами, в этих клинических ситуациях произошла подмена понятия: одышка была расценена как эквивалент боли за грудиной и, как следствие, диагноз возможной сердечной недостаточности замещён диагнозом недостаточности коронарной. У другой части пациентов никогда не возникали боль или дискомфорт за грудиной, т. е. диагноз стенокардии у них не обоснован, более того, ошибочен.
На основании полученных результатов можно сделать вывод о гипердиагностике стабильной стенокардии напряжения. При этом пациенты получали постоянную комплексную терапию: ацетилсалициловую кислоту, антиангинальные препараты (β-адреноблокаторы, а чаще популярные в нашей стране пролонгированные нитраты), часть из них — статины, испытывали психологический дискомфорт от наличия такой «серьёзной болезни» и побочных эффектов «жизненно необходимого» лечения.
Таким образом, в диагностике самых распространённых хронических болезней, какими являются ГБ и КБС, имеют место серьёзные огрехи. Завышение стадии ГБ и гипердиагностика стабильной стенокардии ведут к полипрагмазии, увеличению стоимости лечения и числа дней, проведённых в стационаре, ухудшают статистические показатели заболеваемости. Для исправления ситуации представляется целесообразным более чёткий, подробный сбор жалоб и анамнеза, проведение полноценной дифференциальной диагностики синдрома боли в груди. Оценка стадии ГБ должна проводиться по всем параметрам, включённым в национальные Рекомендации: необходимо исследование состояния всех органов-мишеней, а наиболее раннее поражение органа-мишени – ГЛЖ – должно верифицироваться с помощью количественных критериев ЭхоКГ, прежде всего, ИММЛЖ.
Экономическая выгода точной диагностики и, следовательно, обоснованного лечения (уменьшение дней нетрудоспособности, снижение затрат на льготное лекарственное обеспечение, выплаты различных пособий, уменьшение числа случаев инвалидности и др.) превысит затраты на проведение полноценной диагностики.