Развитие фармацевтической индустрии, внедрение на рынок огромного количества новых препаратов и их лекарственных форм, появление и развитие концепции «ответственности личности за свое здоровье» вызвали к жизни ряд проблем, с которыми пришлось столкнуться провизорам, врачам и фармацевтам всего мира.

Несмотря на то, что в настоящее время на фармацевтическом рынке присутствует 30 000 - 40 000 зарегистрированных лекарственных препаратов, врачи не могут активно использовать столь обширный ассортимент. Количество новых лекарственных средств и их форм многократно превысило то, которое было всего 10 лет назад, и продолжает увеличиваться. Однако реальный арсенал практикующего врача редко превышает 100 препаратов.
Еще одной существенной проблемой стало самолечение. Это обусловлено тем, что на современном рынке широко представлены препараты безрецептурной группы (ОТС - препараты). На втором совещании консультативной группы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Международной фармацевтической федерации было принято понятие «фармацевтическая опека» - ответственность провизора и фармацевта перед конкретным пациентом за результат лечения лекарственными препаратами.
Клиническая фармация - это интегративная прикладная наука, которая объединяет фармацевтические и клинические аспекты лекарствоведения, основная задача которой состоит в создании надлежащих теоретических основ и практических подходов - к рациональному. В  связи с этим как неизбежное следствие проявления тенденций, происходящих в современном здравоохранении, повысилась роль провизора и фармацевта, его ответственность перед больным.
В странах Западной Европы специальность «клинический фармацевт» появилась и сформировалась в начале 70-х годов. В настоящее время во Франции около четверти всех провизоров, работающих в системе здравоохранения, - клинические фармацевты. Сфера деятельности таких специалистов не ограничивается работой в аптеках. Клинические фармацевты помогают врачам в рациональном подборе лекарственных препаратов с учетом их фармакокинетики, фармакодинамики, взаимодействия с другими лекарственными средствами, а также стоимости лечения. Работа клинического фармацевта в стационаре позволяет экономить 10–20% расходов на эти цели. Поэтому сейчас в США обсуждается вопрос о том, чтобы клинический фармацевт работал в каждой клинике.
В настоящее время провизор оказался едва ли не наименее защищенным среди медицинских работников. Потоком идут уголовные дела по неправильному якобы отпуску лекарственных препаратов, в то время как врачи не отягощают себя выписыванием рецептов или выписывают их с нарушением правил. Преодолеть подобную тенденцию можно только совместными усилиями врачей и провизоров, при этом клиническому провизору принадлежит ведущая роль как в том, чтобы помочь врачам правильно назначить лекарственный препарат, так и в том, чтобы пациент правильно этот препарат применял.
В России, на Украине, и других странах СНГ, когда на лекарственное обеспечение больных выделяется недостаточно средств, значение фармакоэкономики даже выше, чем в развитых странах Запада, где фармако - экономические подходы к лечению применяются давно и успешно. Примером может служить формулярная система. В настоящее время обсуждается вопрос о создании национального формуляра лекарственных средств Украины, который мог бы обновляться раз в год. В России такой формулярный справочник давно существует. К созданию такого формуляра следует активно привлекать клинических фармацевтов (провизоров), задачей которых будет формирование стратегии польза/риск при выборе для больного определенного лекарственного средства.
Не менее важны клинические исследования новых лекарственных препаратов. Ответ на вопрос об их эффективности и безопасности в сравнении с лекарственными средствами, применяемыми в настоящее время, могут дать только клинические исследования, при проведении которых необходимо строго соблюдать требования GCP, учитывать клиническую и медико-статистическую адекватность подобных исследований.
Таким образом, роль клинического провизора - чрезвычайно высока. Он должен участвовать в формировании политики применения лекарственных препаратов, сотрудничать с профессионалами в разработке руководств и методических рекомендаций по лечению тех или иных заболеваний, участвовать в системе закупки и распределения лекарственных средств. Не менее значительна роль клинического провизора как источника точной и объективной информации о них для врачей и пациентов.
В то же время повышение статуса и уровня ответственности клинического фармацевта немыслимо без изменения системы подготовки провизоров и фармацевтов. В своем выступлении ректор НФАУ член-корреспондент НАН Украины, доктор химических наук и фармацевтических наук, профессор В.П. Черных отметил: «До сих пор мы готовили «захимиченного» провизора, который мог заниматься научной деятельностью, но совершенно не был готов к общению с врачом и больным. Поэтому в новых программах по специальности «клинический провизор» больше внимания будет уделяться медико-биологическим дисциплинам.
НФАУ, в отличие от других фармацевтических вузов Украины, имеет свою клинику, в которой и будут проходить обучение наши клинические провизоры. В России – выпуск и подготовку клинических провизоров осуществлял Курский Мед. Университет, на фарм. факультете, сам ректор тогдашний А.Н. Завьялов упирал на то, что такая подготовка (по клинической фармакологии, т.к. часов больше, чем у врачей) возможна именно на базе специальности – фармация. И это правильно. Но Минздрав СССР тогда, сделал эксперимент на людях, что запрещено законом, выпустил несколько выпусков и закрыл специальность, распределив выпускников через Министерство. Они попали на работу в крупные больницы г.Курска и г.Орла. Помощь от них существенная. Они, и лаборатории создали фармакокинетичекие, и консультируют, входят в состав комиссий, консилиумов. Я практически также работала в г.Пензе в советское время, только лаборатории еще тогда не было. А так – нас уважали и приглашали в отделения, и лекции читали, и информацию давали по препаратам, и консультировали. Но, умер К.М. Лакин – это из Минздрава фармаколог, все перевернулось. Я хочу возродить эту клиническую фармацию в России. Но без помощи коллег это невозможно.
В XV в. впервые появляется термин «провизор» - от латинского provisor - предвидящий, предчувствующий, предугадывающий, что говорит о важной роли провизора в процессе лечения. Врач ставит диагноз, а провизор предвидит направление болезни и при помощи лекарств предопределяет, корректирует ее течение и дальнейшее развитие.
Нужна Общероссийская и СНГ- лига провизоров и клинических провизоров. Там должны и дипломы целителя выдаваться. Должна быть комиссия на проверку знаний. Это надо сделать обязательно.
В Москве, конечно, на ФУП это есть – как бы обучение на клинического провизора. Есть и Интернатура, но это не дает самостоятельного права заниматься консультативной фарм. деятельностью, к сожалению. И получить лицензию на этот вид деятельности не удастся. А это-то и плохо.
У меня и методики новые отработаны, и новые стандарты лечения, и диагностики на состояния предболезни. Это все можно отдать клиническому провизору. И нужно возродить специальность.
Конечно, надо Министерство отдельное делать – Министерство Фармации и Клинической фармации, но без помощи, конечно, коллег и высокопоставленных лиц мне одной это сделать не удастся.
И нужно введение ставок для провизоров – фитотерапевтов и фармакологов (клинических провизоров), а для фармацевтов - фармакогностов, помощников фармакологов, чтобы они выращивали лек. растения, ассистировали нам. Занимать должности клинических провизоров - фармацевты не имеют права. Открыто целое новое направление (психологические диагнозы и коррекция их средствами фитотерапии). И много новых стандартов лечения. Аналогов того, что я сделала - нет в России.
Меня ужасает наша действительность, неповоротливость. Это надо менять. И срочно, иначе, потом будет ее хуже. Мы должны сделать оптимальными отношения: врач - провизор - больной».
Идее создания специальности «клиническая фармация» предшествовали поездки сотрудников НФАУ за рубеж (в Англию, Францию, Польшу, Болгарию, США, Канаду, другие страны), во время которых конкретизировались задачи, стоящие перед клиническими фармацевтами, определялись их права и обязанности. Становились очевидны и недостатки в организации существующей подготовки провизоров. Изучение мирового опыта, собственные методические разработки позволили коллективу НФАУ во главе с ректором академии Валентином Черных и проректором Игорем Зупанцом начать воплощение в жизнь идеи подготовки специалистов - клинических провизоров.
С этой целью была организована кафедра клинической фармации, разработаны учебные планы для подготовки будущих клинических провизоров, а также документы для внесения новой специальности в классификатор профессий. На основании Постановления Кабинета Министров № 1247 от 7 августа 1998 г., Приказа Министерства здравоохранения Украины № 231 от 31 июля 1998 г. коллективом авторов во главе с Валентином Черных, при участии Игоря Зупанца, была разработана «Квалификационная характеристика должности провизора клинического» (выдержка из Приказа МЗ Украины № 231 от 31.07.1998). Специальность «клинический провизор» внесена в классификатор профессий. Таким образом, специальность, столь нужная всей системе здравоохранения на современном этапе развития медицины и фармации, обрела юридический статус только на Украине. В приветствии ВОЗ участникам конференции, которое было зачитано на церемонии ее открытия, в частности было сказано: «Проблемы, которые вы собираетесь обсуждать, имеют первостепенное значение для здравоохранения. Рациональное использование и безопасность лекарств, фармакоэпидемиология, клинические испытания новых препаратов - это те области медицины, где специалисты фармацевтической науки играют огромную роль.
Квалификационная характеристика  клинического провизора:

     В соответствии  с  требованиями  специальности клинического провизора должен знать и уметь:

 1. Общие знания

     - основы   законодательства   здравоохранения    и    директивные документы,    определяющие    деятельность    органов   и   учреждений здравоохранения;
     - общие  вопросы  организации  лечебно-профилактической  помощи и обеспечения лекарственными препаратами различных  групп  населения,  в том   числе,  и  больных  в  соответствии  с  нозологическими  формами заболеваний;
     - основные   вопросы   нормальной  и  патологической  анатомии  и физиологии,  биологии  и  генетики,  медицинской   химии   и   физики, фармакологии   и   фармации,   физические   и  параклинические  методы диагностики с учетом их возрастных аспектов;
     - клиническая   симптоматика  и  патогенез  основных  заболеваний внутренних органов,  центральной  и  периферической  нервной  системы, опорно-двигательного   аппарата,   кожи,  мочеполовой  системы,  глаз, ЛОР-органов с учетом возрастных аспектов;
     - условия       проведения      лабораторных,      биохимических, электрофизиологических,  рентгенологических,  эндоскопических и других параклинических  методов  исследования в медицинской практике с учетом возрастных аспектов и состояния пациента;
     - особенности  течения  основных  заболеваний внутренних органов, периферической и центральной  нервной  системы,  органов  пищеварения, глаз,  ЛОР-органов,  кожи,  опорно-двигательного аппарата, мочеполовой системы;
     - принципы  проведения  фармакотерапии  при  различном  течении и тяжести   заболеваний   (ургентное,   тяжелое,   острое,    подострое, хроническое);
     - принципы   регистрации   новых   отечественных   и   зарубежных лекарственных препаратов в России,  в том числе,  законы и подзаконные акты, регламентирующие проведение клинических испытаний в соответствии с  требованиями  хорошей  медицинской практики (GMP),  принципы работы контрольно-разрешительной системы по регистрации лекарственных средств и медицинской техники;
     - этические  нормы  применения  лекарственных  средств,  как  при апробации  новых,  так  и  зарегистрированных,  включая  наркотические аналгетики,   психотропные,   лекарственные   средства,    прерывающие беременность и т.д.;
     - основные требования,  регламентирующие применение лекарственных препаратов  в  широкой  медицинской  практике,  условия  их получения, отпуск населению в аптеках и  аптечных  киосках  и  обеспечивание  ими стационаров, роддомов и других мед. учреждений; 

      - основные принципы проведения фармакокинетических и фармакодинамических исследований,  применяемых  лекарственных препаратов в клинике с целью определения их эффективности и безопасности;
     - формы  и  методы  работы  с  врачами  по повышению их знаний по рациональному применению лекарственных  средств,  формы  информации  о новых   лекарственных   средствах   с   учетом  эффективности,  режима дозирования, взаимодействия и побочного действия;
     - формы  и  методы  работы  с  населением  по  повышению знаний о рациональном применении лекарственных средств,  назначаемых  врачом  и применяемых самостоятельно пациентами.

                           2. Общие умения

     1. Соблюдать   правила  врачебно-фармацевтической  этики  и  деонтологии;  решать комплекс задач, связанных с взаимоотношением врача, клинического провизора и больного;
     2. Уметь   оценивать   результаты  лабораторных,  морфологических, биохимических,  иммунологических,  микробиологических и других методов исследования;
     3. Уметь  оценивать  результаты-заключения специалистов  основных   современных   методов функциональной диагностики, применяемых в клинике внутренних болезней:
     - ЭКГ - мониторирование,
     - АД-мониторирование,
     - реовазографию сосудов головы и конечностей,
     - велоэргометрию (ВЭМ),
     - исследование функции  внешнего  дыхания  (ФВД)  -  спирография, бодиплетизмография, ПИК-флоуметрия,
     - телерадио-pH-метрию,
     - ультразвуковые    методы    исследования   внутренних   органов щитовидная железа, сердце, почки, органы малого таза, сосуды;
     4. Уметь    оценивать    результаты -заключения   эндоскопических    методов исследования - бронхоскопия, эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, ректоскопия, лапароскопия;
     5. Уметь   оценивать   результаты   рентгенологических    методов исследования:
     - рентгенография легких, сердца, позвоночника, суставов, черепа,
     - рентгенография сердца, - рентгенотомография легких;
     6. Уметь оценивать результаты-заключения радиоизотопных методов исследования легких, сердца, почек, костей;
     7. Уметь проводить самостоятельно:
      - консультации по лекарственной терапии (фармакотерапия и фитотерапия, психофармакотерапия, психофитотерапия).
     8. Уметь  собирать  жалобы  больного,  его   анамнез и катамнез, его лекарственный анамнез и катамнез,   применять объективные  методы  обследования,  назначать  и расшифровывать данные параклинических   методов   диагностики,   проводить   дифференциальный диагностический     поиск,    уточнять    развернутый диагноз,    определить направленность лечебных мероприятий и их последовательность и выявлять поражение    ЦНС,   нейроэндокринной   системы,   опорно-двигательного аппарата, кожи, глаз, ЛОР – органов от лекарственного воздействия;
       9. Уметь   оказать  необходимую  экстренную  помощь и определять показания  для  госпитализации больного;
     10. Уметь диагностировать острые синдромы,  оказать первую помощь и организовать мероприятия по их купированию при:
     - инфаркте миокарда,
     - нарушении мозгового кровообращения,
     - бронхиальной астме,
     - острой почечной колике,
     - отеке легких,
     - тромбоэмболии,
     - «остром животе»,
     - внутреннем кровотечении,
     - диабетической, гипогликемической, уремической, мозговой комах;
     11. Проводить необходимые  противоэпидемические  мероприятия  при выявлении инфекционных заболеваний;
     12. Участвовать в:
     - формировании  номенклатуры  лекарственных   средств   лечебного учреждения;
     - оформлять     медицинскую     документацию,     предусмотренную законодательством по здравоохранению;
     - уметь организовать в лечебном учреждении систему информации  по выбору лекарственных средств,  режиму их дозирования,  взаимодействию, прогнозируемым побочным эффектам;
     - оказывать   помощь   в   составлении   заявки   по  потребности
лекарственными средствами,  возможности их замены с учетом возраста  и характера профиля заболеваний;
     - уметь правильно определять потребность в лекарствах;
     13. Проводить контроль за использованием лекарственных средств  в
медицинском учреждении, сроках их годности, соблюдением совместимости, правильности  проведения  внутривенных   и   внутримышечных   инъекций лекарственных средств, соблюдение правил хранения.

                        3. Специальные знания

     Общие вопросы клинической фармакологии:
     - фармакодинамика лекарственных средств,
     - принципы     механизма    действия,    их    специфичность    и
избирательность,
     - фармакокинетика   лекарственных  средств:  введение, биодоступность, объем распределения, адсорбция (всасывание),  связь  с белком, биотрансформация, распределение, выведение (элиминация);
     - понятие о периоде полувыведения, его клиническая интерпретация, равновесная кривая, кумуляция лекарств,
     - взаимодействие  лекарственных   средств:   фармацевтическое, фармакокинетическое, фармакодинамическое, фармакогенетическое, физиологическое,
     - фармакогенетика и биоритмы (хронофармакология),
     - дополнительные фармакологические эффекты лекарств и их использование в практике;
     - побочные   действия   лекарственных  средств  прогнозируемые  и непрогнозируемые,
     - токсическое действие лекарств, ятрогении;
     - пути предупреждения и коррекции,
     - дифференциальная диагностика ятрогений (лекарственных отравлений) и ее значение для клинической практики;
     - основные антидоты при ятрогениях и меры экстренной фармакологической помощи;
     - возрастные  аспекты  клинической  фармакологии  у   беременных, плода, новорожденных, детей, взрослых и лиц пожилого и старческого возраста,
     - общие принципы фармакотерапии,  выбора  лекарственных  средств, дозы, режим их дозирования;
     - знать клиническую фармакологию основных лекарственных  средств, применяемых   в   широкой   медицинской   практике   (фармакодинамику, фармакокинетику,  показания  и  противопоказания,  режим  дозирования, взаимодействие, побочное действие):
     - психотропных,       антимикробных,        противовоспалительных лекарственных   средств,  лекарственных  средств,  влияющих  на  тонус сосудов и на основные физиологические функции сердца,
     - лекарственных  средств,  регулирующих  секреторную  и  моторную функцию желудочно-кишечного тракта,
     - лекарственных  средств,  воздействующих  на  слизистую и кожные покровы,
     - лекарственных   средств,  регулирующих  функцию  бронхо – легочной системы,
     - лекарственных средств, влияющих на функцию эндокринных желез,
     - метаболических лекарственных средств,
     - анестетиков и средств для наркоза,
     - лекарственных средств, влияющих на сократимость матки;
     - знать    лекарственные   средства,   требующие   лекарственного
мониторинга;
     - особенности  клинической фармакологии лекарственных средств при заболеваниях  сердечно-сосудистой  и  респираторной  системы,   органов пищеварения,  почек,  центральной  нервной  системы,  нейроэндокринной системы;
     - знать  вопросы организации контроля за проведением современной,
рациональной  фармакотерапии  с  принципами  выявления  и  регистрации побочных эффектов и мероприятия по их купированию;
     - знать показания к проведению острого лекарственного теста.

                        4. Специальные умения

     - уметь  организовать  исследования   основных   показателей   по фармакодинамике и фармакокинетике лекарственных средств или определить и оценить равновесную концентрацию;
     - изучение  окислительной  и ацетилирующей функции с определением биотрансформации лекарственных средств у больного;
     - уметь проводить лекарственный тест;
     - уметь проводить поиск по вопросам  клинической  фармакологии  с использованием информационных систем;
    - уметь  организовать  апробацию  лекарственных  средств  Crossus ower,  двойным  «слепым» методом или,  по «пилотной» системе или путем чередования;
     - определить   контрольную  группу  и  методы  оценки  полученных данных;
     - уметь разработать протокол исследования;
     - определить    характер    фармакотерапии,    проводить    выбор лекарственных   препаратов,  устанавливать  принципы  их  дозирования, выбрать методы контроля за их эффективностью и безопасностью;
     - прогнозировать возможность развития побочных эффектов, уметь их предупреждать, а при развитии их купировать;
     - прогнозировать   возможность  развития  тахифилаксии,  синдрома
отмены, обкрадывания, рикошета, кумуляции, парадоксального эффекта и токсемии;
     - уметь оказать помощь при выборе комбинированной терапии с целью исключения  нежелательного  взаимодействия,  усиления   ПД,   снижения эффективности базового лекарственного средства;
     - уметь  оказать  помощь  в  случае   развития   тахифилаксии   к применяемому лекарственному средству;
     - контролировать    правильность,    своевременность     введения лекарственного    средства    больному,   их   регистрацию,   особенно лекарственных средств списка А;
      - контролировать     правильность     внутривенного     введения лекарственных     средств,     оказывающих     выраженный,     быстрый фармакологический эффект;
      - помогать  проводить   фармакотерапию   врачам   стационара   и поликлиники   с   учетом   тяжести   течения  заболевания,  состоянием функциональных  систем,  биоритмов,  генетического  фона,  особенностей фармакокинетики во всех возрастных группах.

  В Украине специальность «провизор клинический» была включена в номенклатуру провизорских специальностей приказом Министерства охраны здоровья в 1998 году. Отсутствие концепции в России – не порядок в Российском законодательстве. В экономически развитых странах клиническая фармация появилась около 30 лет назад и сегодня полностью признана как необходимое и полное направление фармации, которое оправдало себя. Клинических провизоров готовят в фармацевтических ВУЗах Германии, Франции, Италии, США, Канады, Японии, а также в ряде национальных ВУЗов африканских и арабских стран.
Клинический провизор – специалист, который владеет системными знаниями базовой и клинической фармакологии и знаком с основными видами медицинской документации, общей синдромологией и клинической симптомологией, основными методами клинического, лабораторного та инструментального обследования больного, направлениями и принципами лечения заболеваний. В лечебно-профилактических учреждениях провизор выполняет роль - консультанта врача по вопросам повышения эффективности фармакотерапии, уменьшения побочного и нежелательного действия лекарственных препаратов, оптимизации стоимости лечения.
Благодаря фундаментальным знаниям химических дисциплин, биохимии, токсикологии и практическим навыкам работы с лабораторно-диагностическим оборудованием клинический провизор-лаборант может работать в клинико-биохимических лабораториях.
В аптечных организациях клинический провизор обеспечивает фармацевтическую заботу больных: консультирует по вопросам рационального использования без рецептурных препаратов, подбирает эффективные и дешевые аналоги дорогих и оригинальных лекарственных препаратов.
В научно-исследовательских организациях медицинского и фармацевтического профилей клинический провизор берет активное участие в доклинических исследованиях, в клинической апробации лекарственных препаратов, определении их биоэквивалентности.
Клинический провизор является ценным работником в сфере фармацевтического бизнеса. Он проводит работу по вопросам квалифицированной рекламы лекарственных препаратов, маркетинговых исследований, фармакоэкономики.
Таким образом, клинический провизор – специальность перспективная, интересная, такая, что отвечает современному уровню развития медицины и фармации.
А абитуриентов Украины появилась прекрасная возможность посвятить себя клинической фармации. В Харьковской фармацевтической Академии готовят клинических провизоров с 1998 года. А с 2001 года в Днепропетровской государственной медицинской академии открылась новая специальность «клиническая фармация».
Украинский клинический фармацевт может, и будет принимать активное участие в международных проектах по разработке программ наилучшего обслуживания больных». А как же в России и в других странах СНГ?

 

Елена Германовна Дмитриева. Статья об авторе.