Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

Метод непрямой реваскуляризации с использованием лазера предназначен для улучшения кровоснабжения миокарда у больных, которым операция аорто-коронарного шунтирования (АКШ) не показана по причине диффузного или дистального коронаросклероза. Возможна ситуация, когда по данным коронаровентрикулографии наряду с «шунтабельными» артериями выявляются коронарные сосуды, имеющие дистальную или диффузную форму поражения. В таком случае, наряду с операцией аортокоронарного шунтирования, показана лазерная реваскуляризация миокарда в бассейне «проблемной» артерии[1,2].
На сегодняшний день для трансмиокардиальной лазерной реваскуляризацией используются газовые CO2 - лазеры и твердотельные лазеры на алюмоиттриевом гранате с неодимом Nd-YAG, эрбием и гольмием [3]. В ходе операции проделываются 30-50 трансмиокардиальных каналов в стенке левого желудочка, которые служат основой образующихся в дальнейшем сосудов либо служат для кровоснабжения ишемизированного миокарда непосредственно из полости левого желудочка. Несмотря на отсутствие четких представлений о механизмах изменений, происходящих в миокарде под воздействием лазера, доказано, что после ТМЛР улучшается субэндокардиальная перфузия, функциональный класс снижается на 2-3 и состояние больных существенно улучшается.
Учитывая большой интерес, появившийся в последнее время к малогабаритным полупроводниковым лазерам, было бы интересным оценить возможность экспериментального применения в кардиохирургической практике низкомощного лазера с длиной волны 970нм, поскольку именно эта длина волны рабочего излучения приходится на локальные максимумы поглощения биоткани, определяемые поглощением в воде и оксигемоглобине. Вследствие этого режущий эффект мало зависит от вида биоткани и близок к действию излучения с длинами волн 810 нм (лазерные диоды) и 1060 нм (АИГ:Nd) с большей в 2-2,5 раза мощностью. Кроме этого, снижается риск повреждения лазерным излучением окружающих тканей и органов [4,5].
Операции непрямой лазерной реваскуляризации миокарда с использованием полупроводникового лазера в сочетании с АКШ в настоящее время выполняются в отделе сердечно-сосудистой хирурги НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН. Объектом исследования служили три категории пациентов:
пациенты с ИБС, имеющие дистальную или диффузную форму поражения коронарного русла, не являющиеся кандидатами на операцию АКШ;
пациенты с ИБС, имеющие многососудистый характер поражения коронарного русла, являющиеся кандидатами на операцию АКШ;
пациенты с ИБС, имеющие смешанный характер поражения коронарного русла, являющиеся кандидатами на комбинированную операцию АКШ+ЛРМ;
Всем пациентам помимо общеклинических исследований проводится тест толерантности к ФН; коронаровентрикулография, однофотонная эмиссионная компьютерная томография с 199таллием с оценкой перфузии сердечной мышцы, эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование, включая тканевое допплеровское изображение миокарда. ЭхоКГ анализ выполяется на ультразвуковой системе VIVID7 (expert) и на ECHOPAC PC (версия 1.0Х), включая режимы TVI, Strain, Strain rate до и через 2 недели, 6 месяцев и 1 год после оперативного лечения. Стресс-ЭхоКГ (включая тканевое допплеровское изображение) с добутамином выполняется всем пациентом до операции для выявления сегментов гибернированного миокарда.
Проанализированы результаты 12 операций лазерной реваскуляризации миокарда: в том числе 1 – в сочетании с резекцией аневризмы ЛЖ и аортокоронарным шунтированием, 11 – в сочетании с аортокоронарным шунтированием (АКШ). Средний возраст пациентов составил: 50,28±5,48 лет (мужчины), средняя эффективная фракция выброса (EFLV) – 48,5±8,9%, зоны гипоперфузии, не входящие в бассейн шунтируемых артерий, по данным ЭХОКГ и сцинтиграфии располагались преимущественно по задней и боковой стенках левого желудочка. В зоне гибернирующего миокарда левого желудочка сердца проделывались 30-60 лазерных каналов с использованием полупроводникового лазера с длиной волны 970нм и мощностью 10Вт, разработанного НТО «ИРЭ-Полюс» (г. Фрязино). Каналы создавались непосредственно световодом в рабочем состоянии лазера на глубину, заданную хирургом путем дозированного выдвигания конца световода из специального держателя.
При анализе результатов у всех пациентов, смешанный характер поражения коронарного русла подвергнутых процедуре ТМЛР через 2 недели после операции по данным велоэргометрии обнаружено повышение толерантности к физической нагрузке (с 28,0±3,3Вт до 58,2±2,4Вт), исчезновение приступов стенокардии. После операции отмечено значительное улучшение клинической картины, снижение степени стенокардии с III-IV ФК, по классификации NYHA, до II-III ФК (на 1,7). Выявлено повышение систолических показателей на 26% в базальных сегментах и на 35% в средних сегментов, а также уменьшение в среднем на 7% преходящих дефектов перфузии в зонах сердечной мышцы, подвергнутых лазерному воздействию через месяц после оперативного вмешательства (до операции гипоперфузия составляла 14,5±2,1%). Величина стабильных дефектов перфузии не изменялась.
На основании полученных в клинике сердечно-сосудистой хирургии НИИ кардиологии экспериментальных данных дана клиническая оценка эффективности использования в кардиохирургической практике лазеров (полупроводниковый лазер с длиной волны 970 нм и выходной мощностью 10 Вт) для непрямой трансмиокардиальной реваскуляризации в сочетании с операцией аортокоронарного шунтирования. Результаты ТМЛР в сочетании с АКШ свидетельствуют об эффективности метода: повышение толерантности к физической нагрузке, исчезновение приступов стенокардии, уменьшение функционального класса стенокардии, повышение систолических показателей, уменьшение преходящих дефектов перфузии.

Список литературы:
1. Айткожин, Г. К. . Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда - новый метод хирургического лечения больных ИБС / Г. К. Айткожин , В. К. Исраилова // Кардиология , в. 1.- 2002г. , с.103 – 108 .
2. Бокерия, Л. А. . Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация с позиций кардиолога ( первый год наблюдений ) / Л. А. Бокерия , Ю. И. Бузиашвили , В. И. Иошина , Н. Т. Джанджгаева , И. И. Беришвили , И. Ю. Сигаев , К. В. Борисов , А. Сакран , И. В. Глушкова // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия , № 3 , 2004г. , с. 12-19 .
3. Шипулин, В. М. . Применение полупроводникового лазера «Лазон 10-П» для непрямой реваскуляризации миокарда / В. М. Шипулин , И. В. Суходоло , Н. В. Коровин // Восьмой всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов 18-22 ноября 2002г. : Сб. тезисов. – Москва , 2002. – с. 80 .
4. Гапонцев, В. П. . Портативный лазерный скальпель-коагулятор "Лазон-10П" / В. П. Гапонцев , В. П. Минаев , А. М. Пантелеев , Ю. А. Пинский , И. Э. Самарцев // Бюллетень физиологии и патологии дыхания , ДВНЦ физиологии и патологии дыхания , г. Благовещенск , в. 10 - 2001г. - с. 71 – 72 .
5. Евдокимов, С. В. . Клинические результаты трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда с применением Nd : YAG и диодного лазеров / С. В. Евдокимов , В. П. Евдокимов , Е. С. Головнева , А. В. Лапа // Использование лазеров для диагностики и лечения заболеваний , Бюлл. ЛАС «Лазер-Информ» , г. Москва , в. 3. - 2001г. - с. 101 - 102 .