Стоматологическая клиника АНО «Ньюстом Эстетик», Иркутский государственный медицинский университет

Информированность населения по правовым аспектам значительно изменилась за последние 10 - 15 лет. Однако, в противоположность достаточно большому объему законодательной базы в отношении защиты прав пациентов, права врачей остаются практически незащищенными. Поэтому единственным щитом для врача могут послужить высокое качество работы, высокий уровень правовой грамотности и грамотно оформленная документация. Этим определяется актуальность проблемы защиты прав врачей, в особенности, в такой затратной по материальным и эмоциональным аспектам области как стоматология (Афанасьев В.В. и соавт., 2007).
Все чаще в отечественной литературе обсуждается необходимость получения информированного согласия пациента до проведения того или иного вмешательства. Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. (1998) считают, что сведения о возможных ятрогенных осложнениях целесообразно предусмотреть либо в информационной части договора об оказании медицинских услуг, либо в листе согласования как приложении к истории болезни. Полушин Ю.С., Левшанков А.И. (1998) утверждают, что информированное согласие больного делает опасность вмешательства разрешенным риском и защищает врача от юридического преследования.
Проблемы осложнений эндодонтического лечения особенно остро проявились в последние годы – в период бурного развития инструментальных технологий: высокоскоростных турбинных стоматологических установок, гидропневматических гигиенических систем высокого давления, ирригационных автоматических устройств. Как правило, основными причинами возникновения сложных ситуаций являются: несоблюдение технологических требований при проведении лечения, недостаток практических умений, навыков и теоретических знаний, поспешность в проведении манипуляций.
Осложнениями, возникающими при эндодонтическом лечении, согласно классификации МКБ-10, являются периостит, остеомиелит, флегмона, лимфаденит, киста, хрониосепсис, свищ. Однако в названной классификации осложнений не представлена нозологическая форма, довольно часто встречающаяся в клинической практике - воздушная (хирургическая) эмфизема мягких тканей челюстно-лицевой области.
Хирургическая эмфизема – это внедрение воздуха или воздушно-жидкостной смеси под кожу (слизистую) и в межфасциальные пространства мягких тканей, приводящее к заметному увеличению объема тканей и напряженности кожных покровов с изменением их цвета. Острое токсическое состояние, сопровождающего хирургическую эмфизему, проявляется выраженным болевым синдромом, отеком мягких тканей. Достаточно часто в ткани вместе с воздухом попадают микроорганизмы, и тогда ситуация может осложниться. Попадание воздуха (с микроорганизмами) в кровеносные сосуды называется воздушной эмболией. Эмболия легких или головного мозга является очень серьезным и потенциально смертельным осложнением.
Подробное описание патогенеза жидкостно-воздушной хирургической эмфиземы в челюстно-лицевой области, провоцирующие клинические ситуации, а также методы лечения и исходы названной проблемы в литературе нами не обнаружены. В ходе изучения специальной литературы по стоматологии лишь в одном источнике найдено упоминание о том, что хирургическая эмфизема развивается при использовании воздушно-турбинного стоматологического наконечника при эндодонтическом лечении.
Для выяснения осведомленности врачей в отношении названного осложнения и готовности к профилактике его возникновения, а также тактики ведения больных с хирургической эмфиземой нами проведено анонимное анкетирование 86 врачей стоматологов-терапевтов в городах Иркутск, Ангарск, Шелехов, Усолье-Сибирское, Улан-Удэ и Чита.
Были предложены следующие вопросы:
1. С какими осложнениями эндодонтического лечения Вы встречались в практике?
2. Наблюдались ли Вами случаи болевого синдрома и токсического повреждения перирадикулярных тканей ирригантами?
3. При каких обстоятельствах возникала хирургическая эмфизема мягких тканей челюстно-лицевой области?
Изучение полученных результатов анкетирования позволило выявить среди всех осложнений два случая воздушной и воздушно-жидкостной эмфиземы при применении водно-воздушных пистолетов во время высушивания корневых каналов и полостей, три клинические ситуации при использовании воздушно-абразивных устройств высокого давления при проведении гигиенических мероприятий, четыре случая острых токсических осложнений с выраженным болевым синдромом при выведения ирригационных растворов в перирадикулярные ткани.
После анализа нескольких клинических случаев развития хирургической эмфиземы на стоматологическом приеме в клиниках города Иркутска и Иркутской области определено, что осложнения, как правило, возникали по причине несоблюдения протокола эндодонтического лечения и грубого нарушения технологии применения ирригационных растворов и систем высокого давления. По всей видимости, не были учтены также индивидуальные анатомические и клинические особенности пациентов в каждом возникшем случае осложнения.
Нами выявлены основные причины и условия возникновения осложнений. Определено, что хирургическая эмфизема, в качестве осложнения эндодонтического лечения, возникает при использовании турбинного наконечника для препарирования корневых каналов; при высушивании корневых каналов (особенно часто моляров верхней челюсти) сжатым воздухом; за счет обильного орошения под давлением корневого канала растворами антисептиков, а также при попадании растворов гипохлорита натрия и перекиси водорода в перирадикулярные ткани через повреждения периодонта.
Хирургическая эмфизема может развиться, кроме того, при попадании воздушно-водяной струи в пародонтальные карманы на вестибулярной поверхности боковых зубов верхней челюсти, а также воздушно-абразивной смеси на основе бикарбоната натрия – в пародонтальные карманы и дефекты слизистой оболочки щеки при гигиенических процедурах (air-flow).
На основании изучения результатов анкетирования врачей-стоматологов терапевтов, оценки эффективности лечения хирургической эмфиземы челюстно-лицевой области в проанализированных клинических случаях нами сформулированы следующие положения.
При использовании в качестве ирригантов 3% раствора перекиси водорода или 2,5-5,25% раствора гипохлорита натрия следует помнить, что их применение должно быть ограничено пространством канала. Попадание этих растворов за пределы канала, особенно под давлением, приводит к сильному токсическому воздействию, повреждению тканей, а также возникновению острой боли и отека. Эти опасения побуждают врачей либо отказываться от использования данных ирригантов, заменяя их дистиллированной водой или физраствором, либо значительно снижать концентрацию используемых антисептиков. Однако это часто приводит к существенному ухудшению эффективности ирриганта.
По данным литературы, по всем перечисленным проблемам пациентам должно быть рекомендовано назначение антибиотиков широкого спектра действия, нестероидных противовоспалительных препаратов. По результатам анкетирования врачей-стоматологов, в случаях хирургической эмфиземы благоприятные исходы наблюдались при применении фторхинолонов четвертого поколения (Ципрофлоксацин, 500 мг - 2 раза в день), комплексных синтетических пенициллинов на основе амоксицилина и клавулоновой кислоты (Амоксиклав, 875 мг).
По мнению хирургов-стоматологов, участвовавших в лечении пациентов с хирургической эмфиземой, а также при купировании токсических состояний вследствие выведения раствора гипохлорита натрия в перирадикулярные ткани, эффективна десенсибилизирующая терапия с применение антигистаминных и противоаллергических препаратов (Супрастин, Пипольфен, Тавегил) как перорально (по 1 таблетке - 3 раза в день), так и парентерально (1-2 ампулы в сутки внутримышечно). В случае выраженного болевого синдрома назначают анальгетики в инъекциях (Кетонал). При возникновении местного гемосидероза рекомендуют применять смесь гидрокортизона с гепариновой мазью. Рекомендуется обязательный контроль температуры тела и постельный режим с ограничением двигательной функции.
Если врач неосторожно ввел сжатый воздух в корневой канал, то необходимо немедленно назначить антибиотики, а пациент должен находиться под строгим наблюдением. Однако основной принцип эндодонтии – никогда не использовать сжатый воздух в корневых каналах.
Считаем, что своевременное применение антибактериальной терапии и динамический контроль сводят до минимума риск возникновения необратимых изменений в тканях. Особенно стоит подчеркнуть бережное и внимательное отношение к пациенту с данным осложнением, поскольку пациенту необходимо ощутить понимание и сочувствие со стороны врача.
Кроме того следует знать, что если о возможности наступления вреда здоровью при оказании медицинской услуги врачом (медицинским учреждением) и пациентом была достигнута предварительная договоренность, такой вред может считаться правомерным, если установлены возможные размеры и обстоятельства его наступления в границах, не противоречащих общественной нравственности и основам правопорядка (Тихомиров А.В., 1996).