Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера

Проблема послеродовых гнойно-септических заболеваний (ГСЗ) в акушерстве в настоящее время не утратила своего значения. По результатам исследований отечественных авторов, частота этих осложнений составила 4,2%, а в группе пациенток высокого инфекционного риска от 24 до 30%. Причем, несмотря на внедрение в акушерскую практику современных методов диагностики, профилактики и терапии послеродовых заболеваний, отчетливой тенденции к снижению их частоты не наблюдается. Высокий риск развития генерализованной воспалительной реакции инфекционного генеза у родильниц с остаточными явлениями осложненных форм гестоза обусловлен несколькими факторами: 1) абдоминальное родоразрешение по поводу преэклампсии и эклампсии; 2) продленная ИВЛ (гиподинамия, нарушения инволюции матки, задержка лохий); 3) высокая инфицированность беременных (до 62,2%) перед родами; 4) депрессия иммунной системы; 5) полиорганная недостаточность; 6) полисистемная недостаточность (ДВС, эндотелиальная дисфункция, нарушения гормональной регуляции); 7) эндотоксикоз.
Однако в литературе практически нет систематизированных данных, отражающих современный взгляд на решение проблемы септических осложнений после кесарева сечения по поводу тяжелых форм гестоза. Хирургическое удаление источника инфекции (матки) является методом выбора, своевременность оперативного лечения часто является решающим моментом в формировании конечного результата.
Цель исследования: определить место и значение радикальной хирургической тактики в комплексе интенсивного лечения родильниц с септическими осложнениями после эклампсии, а также определить показания к оперативному лечению.      
Материалы и методы. Проведен анализ 20 историй родов родильниц с тяжелым гестозом. Из них:  10 случаев  хирургического лечения сепсиса у родильниц с эклампсией (основная группа), и 10 случаев тяжелой преэклампсии  с послеродовыми септическими осложнениями без хирургического лечения (контрольная группа) по материалам Перинатального центра Пермской областной клинической больницы (ПОКБ) за 2004-2005г. Обе группы родильниц сопоставимы по возрасту, паритету и акушерскому анамнезу.
Результаты исследования. Все женщины обеих групп были родоразрешены операцией кесарево сечение, при этом пациентки из 1 группы прооперированы по месту жительства в районных и городских больницах, а женщины 2 группы в перинатальном центре ПОКБ. Все родильницы 1 группы доставлены на продленной искусственной вентиляции легких бригадой санитарной авиации из  районов области. Все женщины 2 группы экстренно доставлены в ПОКБ и своевременно родоразрешены в течение первых суток. Формы тяжелого тяжелого гестоза в основной группе распределились следующим образом: эклампсия беременных – 5 (все припадки на дому), послеродовая эклампсия – 2 (судорожные припадки в медицинских учреждениях), преэклампсия тяжелой степени  - 3 (все с переходом в кому («эклампсия без припадка») с клиникой  отека мозга). Все женщины поступили в отделение реанимации и интенсивной  терапии (ОРиТ) ПОКБ родоразрешенными –  на 2 - 4 сутки. У женщин 1 группы на фоне продленной ИВЛ и комы уже на 1-2 сутки (3-4 сутки послеоперационного периода) наблюдения в ОРиТ Перинатального центра ПОКБ  отмечались признаки послеродовой септической инфекции  - температура тела больше 38?С с ознобом и меньше 36?, лейкоцитоз более 12х109л со сдвигом формулы влево (палочкоядерные нейтрофилы до 11±5) и лимфоцитопенией (до 5±3), тахикардией 100-120 уд. в мин., снижением SpO2 - 90% и менее, в том числе и за счет обструкции трахеобронхиального дерева (в 4 случаях). В клинических и биохимических анализах крови у всех женщин основной группы отмечались изменения, характерные для сепсиса при наличии генерализованной воспалительной реакции.            Женщины основной группы получили интенсивную терапию, включающую  -  антибактериальную терапию цефалоспоринами III и IV поколения (цефотаксим, роцефин, цефтриаксон – в максимальной лечебной дозе до 4-6 грамм/сутки) в сочетании с метрогилом 500мг 3 раза в день. Отсутствие эффекта от цефалоспоринов в течение 3 суток привело к замене их на тиенам в дозе 2 грамма в сутки. Несмотря на это, послеродовый (послеоперационный) период в основной группе осложнился у 6 родильниц гнойным метроэндометритом, у 4 – метротромбофлебитом (диагноз подтвержден патогистологическим исследованием).  Появление признаков сепсиса (повышение t?тела до 38-39? и выше, на этом фоне нарастание лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) с 6,8 у.е до 12,5 у.е., (в контрольной группе наоборот наблюдалось снижение ЛИИ с 6,5 у.е. до 5,3 у.е.) прогрессирование ПОН, высокий риск для жизни родильниц (основной группы) явились показаниями для хирургического удаления источника инфекции (матки) и адекватного дренирования брюшной полости. Оперативное вмешательство проведено на фоне продленной ИВЛ и комы на 2 сутки от поступления в ОРИТ у 5 женщин, на 3 сутки – у 3 чел., на 4 сутки -1, на 5сутки – 1. Объем операции состоял из релапоротомии, экстирпации матки с трубами, дренирования брюшной полости через влагалище и контрапертуры справа и слева, 4 родильницам потребовалось выполнить трахеостомию по поводу обструкции трахеобронхиального дерева и развития пневмонии подтвержденной рентгенографией. В дальнейшем продолжена продленная ИВЛ с переходом на вспомогательные режимы, женщины на 2-6 сутки после релапоротомии переведены на спонтанное дыхание и экстубированы. Продолжена антибактериальная терапия  тиенамом 2г/сут в сочетании с метрогилом. Инфузионная терапия составила от 1600 до 2700мл (кристаллоиды, ГЭК, СЗП, по показаниям эритроцитарная масса). Реабилитация проведена в условиях гинекологического отделения ПОКБ. Средний койко-день 22дня. У родильниц контрольной (2) группы, на фоне стандартной терапии преэклампсии, течение послеродового (послеоперационного) периода осложнилось эндометритом у 4 женщин, лохиометрой – в 4 сл.(2сл. – в сочетании с эндометритом), гематометра в 2сл., у 6 женщин выполнена вакуум-аспирация содержимого полости матки, 4 родильницам проведен внутриматочный лаваж охлажденным раствором фурациллина. Антибактериальная терапия проводилась цефатоксином, роцефином в сочетании с инфузией метрогила. Средний койко-день составил – 10,2 дня. Отсутствие признаков генерализованной воспалительной реакции (III стадии SIRS) в ответ на  инфекционные осложнения в послеродовом периоде у женщин контрольной группы позволило минимизировать манипуляции при лечении (вакуум-аспирация, внутриматочный лаваж) и при дальнейшем мониторинге признаков ССВО  состояния добиться выздоровления пациенток.
Обсуждение. Интенсивное и хирургическое лечение септических осложнений у родильниц с преэклампсией и эклампсией следует планировать исходя из учения о синдроме системной воспалительной реакции. В данной ситуации радикальное хирургическое удаление источника инфекции (матки) явилось единственно верным методом лечения. Хирургическая санация способствовала уменьшению эндотоксикоза, улучшению показателей сатурации, улучшению неврологической симптоматики, вплоть до выхода из комы и экстубации, нормализации температуры тела, лейкоцитоза и в итоге сохранения жизни пациенток. Перечень показаний к хирургическому лечению был следующим: температура тела до 38 - 39°С и более, нарастание лейкоцитоза от 12х109 до 30х109/л и более, прогрессирование симптомов полиорганной недостаточности.
Выводы:     1) Беременные с тяжелыми формами гестоза  являются группой высокого риска послеродовых септических осложнений, требующей повышенного внимания первичного звена акушерской службы в оказании как плановой, так и экстренной помощи.
2) Показаниями к хирургическому методу лечения септических осложнений гестоза являются гипертермия более 38°С, высокий лейкоцитоз свыше 12х109с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы, прогрессирование симптомов полиорганной недостаточности, отсутствие эффекта антибактериальной терапии.
3) Своевременное хирургическое удаление источника инфекции у родильниц с септическими осложнениями при наличии эклампсии и комы, позволяет сохранить жизнь пациентки, предотвратить материнские потери.

 

 

Литература:
1.    Абрамченко, В.В. Гнойно-септические инфекции в акушерстве / В.В. Абрамченко.- Спб.: СпецЛит, 2005.
2.    Абрамченко, В.В. Проблема материнской смертности в мире
при гнойно-воспалительных заболеваниях у беременных и родильниц
(аналитический обзор) / В.В. Абрамченко, Н.Ф. Маевская  // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя»: Тез. докл. Ч. 1. М.: Медицина, 2005
3.    Макацария, А.Д. Синдром системного воспалительного ответа в акушерстве / А.Д. Макацария, В.О. Бицадзе, С.В. Акиньшина.  -  М.: МИА, 2006.
4.    Серов, В.Н. Акушерская патология и синдром системного воспалительного ответа / В.Н. Серов // Русский медицинский журнал. – 2004. -  №13.
5.    Сидорова, И.С. Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания / И.С. Сидорова,  И.О. Макаров, С.А. Леваков. – М.: МИА, 2006.
6.    Сидорова, И.С. Гестоз / И.С. Сидорова. – М.: Медицина, 2003.

 

 

РЕЗЮМЕ
Проведен анализ 20 историй родов родильниц с тяжелым гестозом. Из них:  10 случаев  хирургического лечения сепсиса у родильниц с эклампсией (основная группа), и 10 случаев тяжелой преэклампсии  с послеродовыми септическими осложнениями без хирургического лечения (контрольная группа). Показаниями к хирургическому методу лечения септических осложнений гестоза являются гипертермия более 38°С, высокий лейкоцитоз свыше 12х109 с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы, прогрессирование симптомов полиорганной недостаточности, отсутствие эффекта антибактериальной терапии. Своевременное хирургическое удаление источника инфекции у родильниц с септическими осложнениями при наличии эклампсии и комы, позволяет сохранить жизнь пациентки, предотвратить материнские потери.
Ключевые слова: эклампсия, преэклампсия, послеродовые гнойно-септические заболевания, синдром системного воспалительного ответа, сепсис.