Тахиаритмии являются наиболее частыми и клинически значимыми нарушениями ритма сердца (НРС) у детей. Частота суправентрикулярных тахикардий (СВТ) у детей без пороков сердца составляет от 1 на 250 до 1 на 1000. Примерно у 50% детей СВТ диагностируется в периоде новорожденности [9]. Желудочковые тахикардии у детей встречаются значительно реже - в соотношении 1:70 по отношению к СВТ [6]. Особенность клинического течения аритмий - быстрое развитие недостаточности кровообращения (НК). Лечение тахиаритмий у детей первых лет жизни затруднено частым развитием проаритмогенных эффектов антиаритмической терапии (ААТ), а так же сложностью дозирования антиаритмиков с одной стороны и высоким риском процедуры радиочастотной аблации (РЧА) тахикардии - с другой [1]. Внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ВС ЭФИ) и процедура РЧА редко применяется у детей в возрасте до 5 лет по нескольким причинам. Во-первых, существуют данные о благоприятном течении тахикардии у детей раннего возраста и ее спонтанном прекращении к 18 месяцу жизни у 30-50% детей, однако данная статистика относится к пациентам с синдромом WPW [9, 10]. Другой причиной являются полученные в эксперименте данные об увеличении зоны коагуляционного некроза с ростом ребенка [1, 10]. По данным Международного педиатрического регистра РЧА уже накоплен достаточный положительный опыт РЧА у детей весом от 1900 гр. Всего за период c 1989г. по 1999г. проведено 137 абла-ций детям в возрасте до 1,5 лет [8].

Материал и методы: За период с сентября 2003г. по декабрь 2005г. проанализированы результаты лечения тахиаритмий у 31 ребенка в возрасте от 2 суток до 4 лет (ср. возраст 1г 4мес ± 4 мес). Из них 21 (67,7%) пациент в возрасте до 1 года. Всем детям проводилось общеклиническое обследование, электрокардиография (ЭКГ), ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца, Холтеровское мониторирование ЭКГ. Для определения типа тахикардии и оценки функции синусового узла 20 детям (64,5%) проведено чреспищеводное электрофизиологическое исследование. По показаниям проводилось нейрофизиологическое обследование, оценка функции щитовидной железы.

Результаты: Структура тахиаритмий в группе детей представлена следующим образом: пароксизмальная внутрипредсердная тахикардия (n = 11; 35,5%); пароксизмальная атриовен-трикулярная реципрокная тахикардия (ПАВРТ) на фоне синдрома WPW (n = 8; 25,8%); постоянная форма внутрипредсердной тахикардии (n = 6; 19,3%); пароксизмальная форма трепетания предсердий (n = 2; 6,4%); постоянная форма трепетания предсердий (n = 2; 6,4%); пароксизмальная атриовентрикулярная узловая reentry тахикардией (ПАВУРТ) (n = 2; 6,4%). Cтруктурa клинических диагнозов: идиопатическая тахикардия у 14 (45,2%) пациентов, у 8 (25,8%) пациентов - скрытый либо преходящий синдром WPW, у 1 (3,2%) ребенка - тахикардия на фоне инфекционно-аллергического миокардита. В 2 случаях (6,4%) возможной причиной тахиаритмии явился гипотиреоз легкой степени (в одном случае - врожденный, в другом - транзиторный). У 6 (19,3%) детей тахиаритмия манифестировала после хирургической коррекции врожденных пороков сердца (ВПС) (септальные дефекты, аномальный дренаж легочных вен, транспозиция магистральных сосудов, тетрада Фалло). У всех детей в качестве сопутствующего заболевания имело место перинатальное поражение центральной нервной системы, проявляющееся гипертензионным и миатоническим синдромами, 13 (42%) детей родились путем Кесарева сечения.
Особенностью клинического проявления тахиаритмий являлось отсутствие специфических жалоб. Поводом для обращения к педиатру были неспецифические жалобы, предъявляемые мамой ребенка - выраженное беспокойство ребенка, отказ от кормления, поверхностный и беспокойный сон, бледность, усиленная пульсация сосудов шеи, выраженная потливость. У детей первого года жизни даже кратковременные пароксизмы тахикардии сопровождались нарастанием НК.
При оценке внутрисердечной гемодинамики мы исключили из исследования детей с пороками сердца (n = 6). Гемодинамическими проявлениями тахиаритмий у 13 детей из 25 (52%) явились увеличение полости левого желудочка (ЛЖ) (у 9 пациентов - 36%), правого предсердия (у 5 детей - 20%), левого предсердия (у 3 детей - 12%), умеренное снижение сократительной функции ЛЖ (у 4 пациентов - 16%).

В зависимости от применяемого метода лечения все дети разделены на 3 группы. Первую группу (n = 19) составили пациенты, которым была назначена медикаментозная терапия. Трем детям с редкими бессимптомными тахиаритмиями была рекомендована купирующая терапия раствором АТФ и кордароном, а так же метаболическая терапия и адекватное лечение сопутствующей патологии. Постоянная ААТ была назначена 15 пациентам из этой группы, согласно рекомендациям ее длительность составляла 3 - 6 месяцев [10]. Лечение антиаритмическими препаратами всем детям осуществлялось методом подбора. Наиболее часто для профилактики пароксизмов СВТ применялись изоптин, кордарон, пропанорм, Р-блокаторы и дигоксин [9]. Лидерами у наших пациентов для предупреждения приступов и поддерживающей терапии явились пропанорм (n = 7) и кордарон (n = 6). В 2-х случаях была применена комбинация препаратов, в первом случа - кордарон и атенолол, во втором - изоп-тин и финлепсин. У 1 пациента с ежедневными короткими бессимптомными пароксизмами предсердной тахикардии положительный эффект был достигнут на фоне приема финлепсина, магнерота, аспаркама. К настоящему времени 10 пациентов завершили курс терапии, проведена отмена препаратов, приступы тахикардии у них не рецидивировали.
II группу (n = 6) составили дети, которым была проведена РЧА очага тахикардии или дополнительных предсердно-желудочковых соединений (ДПЖС). Показанием к РЧА была рефрактерная ко всем антиаритмическим препаратам, симптоматически выраженная паро-ксизмальная тахикардия, а так же непароксизмальная тахикардия с аритмогенной дисфункцией миокарда. Всего ВС ЭФИ с перспективой РЧА тахикардии было проведено 10-ти детям, однако 4-м из них РЧА не проводилась: у одного ребенка по причине левопредсердной локализации аритмогенного очага, у трех детей - из-за невозможности индуцировать приступ внутрипредсердной тахикардии во время исследования. Таким образом, процедура РЧА была проведена 6 детям (двое из них были в возрасте до 1 года). В 3 случаях - это аблация ДПЖС, в 3 случаях - внутрипредсердной реентри тахикардии. Эффективность процедуры составила 100%, осложнений не отмечалось. В отдаленном послеоперационном периоде (от 6 месяцев до 2,5 лет) тахикардия не рецидивировала.

В III группу вошли 6 пациентов (все в возрасте до 1 года), которым для лечения постоянной формы предсердной тахикардии и трепетания предсердий применена электроимпульсная терапия (ЭИТ). Трое пациентов - новорожденные дети, у которых тахикардия была зарегистрирована в роддоме и длительность тахикардии не превышала 1 месяц. Одному из них ЭИТ проведена в возрасте 2-х суток. У 3-х пациентов суправентрикулярная тахикардия явилась осложнением раннего послеоперационного периода после хирургической коррекции ВПС, длительность тахикардии у которых не превышала 1 неделю. При поступлении у новорожденных детей отмечались признаки недостаточности кровообращения, по данным УЗИ сердца - увеличение предсердий, в анамнезе - неэффективность антиаритмической купирующей терапии. После ЭИТ разрядом 1,5-2 Дж/кг у 5 детей восстановлен синусовый ритм. В течение первых суток после процедуры отмечалась нормализация состояния пациентов, исчезновение признаков НК, на 3 сутки - уменьшение размеров предсердий. ЭКГ и УЗИ сердца у 3-х детей без сопутствующего ВПС через 6 месяцев-1 год после лечения не выявило структурных и функциональных изменений в сердце. В 1 случае у ребенка в возрасте 4 месяцев после хирургической коррекции тетрады Фалло атриовентрикулярная тахикардия не купировалась ЭИТ. Поэтому была назначена постоянная инфузия кордарона и на 5 сутки от начала фармакотерапии документировано стойкое восстановление синусового ритма. Вероятно, у данного пациента в основе механизма тахикардии была эктопия.
Одной из основных проблем при выполнении ВС ЭФИ и РЧА у детей раннего возраста является исчезновение тахикардии и невозможность ее индукции после дачи наркоза. В настоящее время имеются лишь единичные публикации, содержащие данные о действии анестетиков на электрофизиологию миокарда у детей. В частности установлено, что наименьшим влиянием на электрофизиологию миокарда у детей обладает дормикум (мидазолам), при использовании которого отмечается 100%-е моделирование ПАВРТ на фоне синдрома WPW и ПАВУРТ [2, 10]. Наш клинический опыт подтверждает возможность использования фентанила, дормикума и ардуана для анестезиологического обеспечения ВС ЭФИ и РЧА внутрипредсердных тахикардий в условиях ИВЛ у детей раннего возраста.

Выводы: Для лечения тахиаритмий у детей младшего возраста необходим индивидуальный подход. При этом может быть использован весь комплекс терапевтических и хирургических методов, применяемых для лечения данной патологии у взрослых. Одновременно с совершенствованием методик интервенционных катетерных процедур расширяются показания к РЧА, в том числе у пациентов до 1 года при рефрактерных к ААТ тахикардиях. Электроимпульсная терапия в дозе 1,5-2 Дж/кг является эффективным методом лечения постоянных форм СВТ, в том числе у новорожденных пациентов. ЭИТ и РЧА являются методами выбора при лечении ряда тахиаритмий, так как в процессе подбора ААТ можно потерять время и упустить возможность радикально устранить аритмию.