Эта работа опубликована в сборнике научных трудов «Актуальные проблемы биологии, медицины и экологии» (2004 год, выпуск 1), под редакцией проф., д.м.н. Ильинских Н.Н. Посмотреть титульный лист сборника

В статье представлены  результаты ультразвукового исследования нарушений почечного кровотока при острой обструкции верхних мочевых путей. С позиций патофизиологии оценены качественные характеристики гемодинамики почки, выделена стадийность нарушений ренального кровотока в зависимости от длительности обструктивного процесса в верхних мочевых путях. Кроме того, проведено сравнительное изучений гемодинамики почки при острой обструкции верхних мочевых путей и необструктивном пиелонефрите. На основании стандартной ультрасонографии почек, дополненной допплерографическим исследование почечных сосудов разработаны и предложены сонографические критерии обструкции.
Введение. Сложный механизм процессов, происходящих в почке и в верхних мочевых путях (ВМП) при острой окклюзии, имеет индивидуальные особенности и зависит от многих причин. Всякого рода нарушения уродинамики ВМП, ввиду общности иннервации почечной паренхимы, чашечно-лоханочной системы и мочеточника, вызывают ответную реакцию почки и ее сосудов.  Этим и  объясняются значительные гемодинамические нарушения почки, которые возникают при острой окклюзии.  Результатом обструкции ВМП на любом уровне является резкое повышение давления в просвете мочеточника. При сохранении обструкции происходит подавление перистальтики мочеточника и резкое повышение гидростатического давления, что передается на почечные канальцы [1,2].
Давление в проксимальных канальцах нефрона и капсуле Боумена нарастает, гломерулярная фильтрация падает. При сохранении обструкции в течение 12-24 часов интратубулярное давление снижается до нормальных значений. Если обструкция не ликвидирована, то  гломерулярная фильтрация поддерживается за счет тромбоксана А2 и ангиотензина II, что способствует нарастанию внутрилоханочного давления.  При сохранении обструкции почечный кровоток прогрессивно ухудшается, результатом чего является ишемия и гибель нефронов [3,4,5,6].
Материал и методы исследования. Ультразвуковое исследование почечных сосудов проводилась для оценки состояния почечной гемодинамики. Исследования выполнялись на аппарате «Logiq 400 CL» с конвексным датчиком с частотой 2,5-5 МГц. Использовался B-режим, цветовое доплеровское картирование. Производилось  измерение периферического сосудистого сопротивления по индексу резистентности, т.к. данный параметр, в отличие от линейной и объемной скоростей кровотока, практически не зависит от доплеровского угла [7].
В режиме цветового доплеровского картирования (ЦДК) оценивались проходимость сосуда, сосудистая геометрия, наличие дефектов заполнения, наличие зон турбулентности, характер распределения цветового потока. Изучение  количественных  параметров кровотока в междолевых  артериях почек  проводилось с помощью спектрального доплеровского режима. Определялись  пиковая систолическая скорость кровотока – VPS, конечная диастолическая скорость кровотока – VED, индекс резистентности – Ri, равный отношению разности пиковой систолической  и конечной диастолической скоростей кровотока к пиковой систолической скорости кровотока.
Ультразвуковое исследование почечного кровотока было проведено 28  больным с острой обструкцией ВМП. Группу сравнения  составили 20 здоровых человек в возрасте от 19 до 68 лет, средний возраст составил 39,3  года. С целью выявления специфических патологических нарушений внутрипочечной гемодинамики при острой обструкции ВМП мы провели ультразвуковое исследование ренального кровотока у 20 больных с острым серозным необструктивным пиелонефритом.
Результаты исследования и их обсуждение. Больные с острой обструкцией ВМП были разделены нами на 2 группы, в зависимости от длительности обструкции. В первую группу вошли больные с длительностью обструкции менее 6 часов (группу составили 7 человек), во вторую – с продолжительностью патологического процесса более 6 часов (группу составили 21 человек). У всех больных наличие обструкции в дальнейшем было подтверждено экскреторной урографией, при проведении которой были обнаружены как признаки гидронефротической трансформации собирательной системы почки, так и была установлена ее причина. У 13 (46,4%) больных обструкция произошла справа, а у 15 (53,6%) больных – слева. Среднее значение Ri  для всех пациентов составило – 0,70,01 для почки на стороне обструкции и 0,630,01 – для контрлатеральной почки (p<0,001). В группе сравнения значения Ri  справа составило 0,590,03, а с левой стороны - 0,61 0,01.
При анализе изменений  индекса резистентности в зависимости от длительности обструкции нами обнаружена определенная закономерность. У 7 больных, длительность обструкции у которых не превышала 6 часов среднее значение индекса резистентности составило 0,630,02 на стороне обструкции и 0,620,02 в сосудах  контралатеральной почки. То есть имеет место отсутствие достоверной разности. Этот феномен, по нашему мнению, имеет свое патофизиологическое обоснование. При возникновении обструкции ВМП в первые  часы  отмечается транзиторное усиление внутрипочечного кровотока, что объясняется простагландин-медиируемой вазодилятацией. Отражением фазы вазодилятации и является отсутствие повышения индекса резистентности на стороне патологического процесса.
У остальных больных, длительность обструкции у которых превысила 6 часов, нами были получены следующие значения Ri: на стороне патологического процесса индекс резистентности составил  0,720,02, а  на противоположной стороне 0,630,01 (p<0,001).  Это также, в свою очередь, имеет свое патофизиологическое объяснение. Фаза транзиторной вазодилятации сменяется вазоконстрикцией, вызванной тромбоксаном А2. Растет постгломерулярное сосудистое сопротивление, внутрипочечный кровоток снижается, что приводит к прогрессированию внутрилоханочной гипертензии. Отражением фазы вазоконстрикции и является увеличение значения индекса резистентности на стороне обструкции.
Необходимо признать, что повышение индекса резистентности  не является  патогномоничным признаком обструкции. Тем не менее, мы попытались найти определенные закономерности изменения Ri именно при данном патологическом состоянии. Был проведен сравнительный анализ изменения индекса резистентности у больных с односторонней обструкцией ВМП и больных с односторонним острым необструктивным пиелонефритом.
У больных с обструкцией ВМП, длительностью на момент обследования более 6 часов, индекс резистентности на стороне поражения составил 0,720,02, а  в сосудах интактной, противоположной почки Ri составил 0,630,01, о чем уже говорилось выше. При измерении индекса резистентности у больных с острым односторонним необструктивным пиелонефритом Ri на стороне поражения составил 0,580,03, а на противоположной стороне 0,6  0,01 , т.е. достоверная разность отсутствует.
У больных обеих групп мы оценивали и Ri. В группе больных с обструкцией ВМП с длительностью менее 6 часов Ri составила  0,0130,003, а с длительностью обструкции, превышающей 6 часов, -  0,090,007,  в то время как в группе больных с необструктивным пиелонефритом  0,0170,001.
Таким образом,  по нашему мнению, обструкция верхних ВМП вызывает весьма значимые нарушения внутрипочечной гемодинамики и те компенсаторно-приспособительные механизмы, существующие на микроциркуляторном русле, явно недостаточны для адекватного кровоснабжения обструктивной почки. Прогрессирующая ишемия является одним из пусковых механизмов развития обструктивного пиелонефрита.
Одним из аспектов данной части исследования была попытка разграничения обструктивного и необструктивного вариантов дилятации чашечно-лоханочной системы с помощью допплерографии. В группе больных с пиелонефритом у 6  больных имелись сонографические признаки расширения ЧЛС. Средние размеры лоханки составили 191,5 мм, а чашечек 6,5 0,7 мм. При проведении допплерографии значение Ri на стороне патологического процесса составило 0,570,03, а в сосудах контрлатеральной почки 0,550,02, что свидетельствует об отсутствии обструкции ВМП. Всем этим больным проводилась катетеризации мочеточника, при выполнении которой признаков мочевого стаза обнаружено не было – по мочеточниковому  катетеру редкими каплями выделялась светлая моча.   В дальнейшем, во время пребывания этих больных в стационаре, им была  проведена экскреторная урография. На экскреторных урограммах убедительных признаков обструкции нами обнаружено не было. Все вышеизложенное говорит в пользу того, что дилятация полостной системы почки была обусловлена ее воспалительной атонией.
Определение нормального значения индекса резистентности весьма затруднительно. Тем не менее, в ряде исследований среднее значение Ri  в здоровой почке было определено – 0,62 [8,9]. Мнения  же о верхней границе нормального Ri весьма разноречивы. По нашим данным, при выявлении расширения чашечно-лоханочной системы в совокупности с Ri 0,720,02, а Ri 0,090,007, можно  говорить о наличии обструкции верхних мочевых путей.
Данные допплерографии находятся в прямой связи с патогенезом обструктивного процесса в верхних мочевых путях и являются его подтверждением.

Список цитируемой литературы

1.    Felsen D., Schulsinger D., Gross S.S., Kim F.Y., Marion D., Vaughan E.D. Jr. Renal hemodynamic and ureteral pressure changes in response ti ureteral obstruction: the role of nitric oxide // J. Urol. -  2003. - Vol.169, №1. - P.373-376.
2.    Kinn A.C. Progress in urodynamic research on the upper urinary tract implications for practical urology // Urol. Res. - 1996. - Vol.24, №1. - P.1-7.
3.    Лопаткин Н.А., Яненко Э.К., Румянцев В.Б., Данилков А.П. Окклюзирующий фактор в развитии осложнений мочекаменной болезни // Урология. – 1999. - №1. – С.5 – 8.
4.    Шулутко Б.И.  Воспалительные заболевания почек.- СПб.: Ренкор, 1998 – 256 с.
5.    Klahr S., Morrissey J. The role of growth factors, cytokines and vasoactive compounds in obstructive nephropathy // Semin. Nephrol. -  1998. -  Vol.18, №6. - P.622-632.
6.    Wahlberg J., Karlberg L., Persson A.E. Total and regional renal blood flow during complete unilateral ureteral obstruction // Acta Physiol. Scand. - 1984. -  Vol.121, №2. -  P.111-118.
7.    Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Основные принципы гемодинамики и ультразвукового исследования сосудов. В книге Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. – М.: Видар,1997.Т.4.- 388 с.
8.    Platt J.F. Doppler ultrasound of the kidney // Semi Ultrasound CT MR - 1997. -  Vol.18, №1. - P.22-32.
9.    De Toledo L.S., Martinez-Berganza Asensio T., Cozxolluela Cabrejas R., de Gregorio Ariza M.A., Pardina Cortina P., Ripa Saldias L. Doppler-duplex ultrasound in renal colic // Eur. J. Radiol. -  1996. -  Vol.23, №2. - P.143-148.