Эта работа опубликована в сборнике научных трудов «Актуальные проблемы биологии, медицины и экологии» (2004 год, выпуск 1), под редакцией проф., д.м.н. Ильинских Н.Н. Посмотреть титульный лист сборника

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - одно из наиболее распространенных и грозных осложнений многих заболеваний послеоперационного и послеродового периодов, неблагоприятно влияющее на их течение и исход.
     Практическая значимость проблемы ТЭЛА в настоящее время определяется явным нарастанием частоты легочных эмболий при самых разнообразных заболеваниях; тем обстоятельством, что ТЭЛА становится третьей по частоте причиной смерти в высокоразвитых странах, уступая только сердечно-сосудистым заболеваниям и злокачественным новообразованиям.  
Актуальность проблемы ТЭЛА обусловлена не только тяжестью течения заболевания и высокой летальностью, но и трудностями своевременной диагностики этого осложнения из-за полиморфизма развивающихся клинических синдромов. По данным многочисленных патологоанатомических исследований (G. Stevanovic и соавт., 1986; П.К. Пермяков, 1991), в 50 - 80% случаев ТЭЛА не диагностируется вообще, а во многих случаях ставится лишь предположительный диагноз. Многие больные умирают в первые часы от начала заболевания, не получая адекватного лечения. При этом летальность среди нелеченных пациентов достигает 40%, тогда как при проведении своевременной терапии она не превышает 10% (К. Grosser, 1980).
Изучение ТЭЛА началось в прошлом столетии. Известно, что первое описание геморрагического инфаркта легкого принадлежит французскому ученому Лаэннеку (1819г.), который назвал его легочной апоплексией. Рокитанский (1855г.) ввел термин «инфаркт» и высказал мысль о том, что последний может находиться в причинной связи с тромбозом легочных вен и митральным  пороком. Однако первым, кто указал на значение эмболии легочной артерии в общей патологии, был немецкий патолог Р.Вирхов (1846г.). Он доказал, что тромбы в венах нижних конечностей служат источником эмболии. Первой русской фундаментальной работой, посвященной этой проблеме, была монография И.Ф. Клейна  «О тромбозе и эмболии» (1863 г.).
При патологоанатомическом исследовании, как и в клинике, необходимо дифференцировать  эмболию легочной артерии от первичного её тромбоза.
Первичный тромбоз развивается при застое в малом круге кровообращения при различных заболеваниях. Дифференцировать тромбоэмболию ствола и главных ветвей от первичного тромбоза не представляет особых трудностей.
 Проводя дифференциальный диагноз тромбоза и эмболии, следует учитывать два основных момента, характерных для первичного тромбоза:
1.    Наличие факторов, предрасполагающих к тромбозу  легочной артерии.
2.    Отсутствие источника эмболизации.
Несмотря на тщательное патоморфологическое исследование, возможны ошибки трактовки некоторых случаев, когда тромбоз мелких ветвей  ЛА расценивался как эмболия или наоборот.
Ретроспективная оценка каждого случая ТЭЛА показала, что чаще имеется несколько предпосылок, которые создали фон для возникновения этого осложнения.
Женщины в большей степени предрасположены к ТЭЛА (В.К. Савельев, 2001), чем мужчины. Это преобладание, по-видимому, объясняется предрасположенностью женщин к болезням вен.
В отношении возрастного состава больных с ТЭЛА больших противоречий нет. С увеличением возраста частота эмболий неуклонно растет. Наибольшее число эмболий встречается в возрасте 50-60 лет.
Из заболеваний, которые предрасполагают к ТЭЛА на первое место выходит патология сердца и сосудов, в особенности атеросклероз в сочетании с ожирением. У многих умерших больных заболевания протекали с осложнениями, наиболее частыми из которых были инсульты, инфаркты миокарда. Иногда все эти осложнения возникали одновременно или последовательно у одного и того же больного. Многие больные длительное время были прикованы к постели. Тяжесть состояния ряда больных определялась сопутствующими гнойно-некротическими процессами (пневмония, пролежни, гангрена нижней конечности).
Опухоли различных локализаций в наших наблюдениях диагностировались в 28%, из которых преобладали опухоли ЖКТ, женских половых органов и мочевыделительной системы. Следует отметить, что у большинства онкологических больных имелась и сердечно-сосудистая патология, т.к. большинство из них было в возрасте 50-60 лет.
Послеоперационная ТЭЛА была всегда под пристальным  вниманием хирургов. По нашим данным, из всех случаев ТЭЛА, закончившихся летальным исходом, 17%, явились послеоперационными. Распределение наблюдений в зависимости от характера хирургического вмешательства, способствовавшего развитию летальной эмболии, показало, что последняя встречалась как при простых (грыжесечение, аппендэктомия), так и сложных, травматичных операциях (резекция желудка, и др.)
   В основу многочисленных классификаций ТЭЛА положены различные критерии: локализация эмболов и калибр обтурированных сосудов, объем поражения легочного артериального русла, течение заболевания, ведущие клинические синдромы.
В 1983 г. B.C. Савельев с соавторами предложил классификацию ТЭЛА, в которой учитываются локализация поражения, степень нарушения перфузии легких (объем поражения), выраженность гемодинамических расстройств и осложнения заболевания, которые обусловливают как прогноз, так и выбор метода лечения.
Анализируя результаты патологоанатомических исследований, мы пользовались следующей классификацией:1)ТЭ мелких ветвей, 2)ТЭ долевых и сегментарных ветвей, 3)ТЭ ствола и главных ветвей.
В отношении диагностики ТЭЛА: в наших наблюдениях диагноз  не был установлен в 56,3 % случаев. Точность диагностики относительна, т.к. в нескольких случаях диагноз выставлен уже после внезапной смерти больного, которая не могла не навести на мысль о возможной эмболии. В посмертном диагнозе наряду с ТЭЛА выставлены и другие диагнозы: инсульт, инфаркт миокарда. В 43,7 % наших наблюдений диагноз ТЭЛА был установлен правильно.
В ряде случаев отмечалось сочетание массивной ТЭЛА с эмболией более мелких ветвей.  В таких случаях очень важно определить, возникла ли микроэмболия раньше массивной эмболии или мелкие эмболы явились следствием фрагментации основного эмбола. При вскрытии больных с массивной тромбоэмболией в 10 % были найдены  инфаркты  легких. Если микроэмболию можно было своевременно диагностировать, то можно было решить вопрос о профилактике массивной эмболии.
В отношении диагностики ТЭЛА: клиническая картина эмболии легочной артерии выражалась болевым синдромом, нарушением ритма, падением артериального давления, характерными изменениями на ЭКГ.
Склонность к венозному тромбозу и эмболизации определяется местными и общими причинами. Из причин общего порядка существенное значение имеют изменения в системе гемостаза, которые определяют процессы роста, спонтанного лизиса, ретракции и организации венозных тромбов. При определении степени опасности венозного тромбоза  как источника эмболии, ряд клиницистов по-прежнему ориентируется на время появления первых признаков заболевания - чем больше этот срок,  тем меньше опасность эмболии. Такая закономерность существует: очевидно, что свежий тромб имеет небольшую протяженность и слабую фиксацию, ему легче стать эмболом, чем старому.
Ряд исследователей считает, что достаточно одной недели постельного режима для профилактики эмболии при остром венозном тромбозе. Срок от начала заболевания нельзя считать абсолютным  сроком «эмболоопастности» венозного тромбоза. Основное значение имеет не срок, а локализация и протяженность тромба. Классифицируя легочную эмболию по локализации, авторы взяли за основу проксимальный уровень поражения, так как именно это во многом определяет тяжесть заболевания и тактику лечения. При любой локализации тромбоза в системе нижней полой вены (НПВ) исходной точкой тромботического процесса являются вены, дренирующие мышцы голени. Распространение тромботического процесса с поверхностных и глубоких вен голеней на бедренную вену происходит через большую подкожную вену бедра либо через коммуникационные вены. Такой тромб первоначально имеет меньший диаметр, чем просвет бедренной вены. Он не обтурирует вену и приобретает характер «флотирующего» тромба, длина которого может достигать 15 - 20 см. В этот период «флотирующий» тромб не дает клинической картины подвздошно-бедренного тромбоза, так как кровоток в этих венах сохранен. Однако в данной стадии процесса имеется высокая степень вероятности эмболии. При этом частота ТЭЛА, по литературным данным, составляет 12,5%, а летальность – до 5%. При первичном тромботическом процессе в глубоких венах голеней и развитии восходящего тромбоза наиболее опасен момент перехода тромбоза с глубоких вен голеней на подколенную вену, так как диаметр тромба меньше подколенной вены, что создает условия для ТЭЛА. "Флотирующие" тромбы в системе НПВ являются основной причиной массивной ТЭЛА, причем наиболее часто такой тромб локализуется в илеокавальном сегменте (76,9%), реже - в подколенно-бедренном сегменте (23,1%).
Профилактика тромбоэмболии легочной артерии основывается на предупреждении развития флеботромбоза ног, ранней диагностике флеботромбоза ног и его своевременном лечении, выделении группы больных с высоким риском развития флеботромбоза.
         Профилактические мероприятия должны проводиться у больных с наличием следующих факторов риска развития флеботромбозов ног и ТЭЛА: возраст старше 40 лет; ожирение; выраженные проявления сердечной недостаточности; инфаркт миокарда; инсульт; оперативные вмешательства на органах брюшной полости, малого таза, грудной клетки и на нижних конечностях; ранее перенесенный тромбоз вен голеней.
          Немедикаментозные меры профилактики включают раннюю активизацию больных в послеоперационном периоде, при инфаркте миокарда, инсульте головного мозга; бинтование эластическими бинтами голеней и бедер; перемежающуюся пневматическую компрессию манжетами, наложенными на голени.
         У больных с высоким риском развития флеботромбоза (оперативные вмешательства, злокачественные опухоли, травмы костей, сердечная недостаточность и др.) используются низкомолекулярные гепарины. При этом доза препарата зависит от степени риска возникновения тромбоза вен. Продолжительность профилактического применения препарата должна быть не менее 10 дней. Применение низкомолекулярных гепаринов не требует регулярного лабораторного контроля реже, чем использование стандартного гепарина сопровождается развитием кровотечений и тромбоцитопении.
         Хирургическая профилактика ТЭЛА показана в следующих случаях: при эмбологенном флеботромбозе в илеокавальном сегменте; при массивной ТЭЛА, в том числе после эмболэктомии и с неустановленным источником эмболизации; при рецидивирующей ТЭЛА, в том числе с неустановленным источником эмболизации; при наличии осложнений или противопоказаний к гепаринотерапии у больных с флеботромбозом или тромбоэмболией крупных ветвей легочной артерии.